DESA WATALIKU, 05 APRIL 2019

KEPADA
PERIHAL : LAMARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA BPD YTH. PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA WATALIKU PERIODE 2019 – 2025 DESA WATALIKU
KETERWAKILAN DUSUN II DI –
WATALIKU

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : LA SAIBI
NIK : 7403181301860203
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : LUPIA, 13 JANUARI 1986
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PENDIDIKAN : SMK
PEKERJAAN : WIRASWASTA
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA WATALIKU

DENGAN INI MENGAJUKA LAMARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA BPD DESA WATALIKU
PERIODE 2019 – 2025 KETERWAKILAN DUSUN II.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN PERSYARATAN

ADMINISTRASI CALON ANGGOTA BPD SEBAGAI BERIKUT :

1. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA;

2. SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA
MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINEKA TUNGGAL IKA;
3. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BPD;
4. SURAT PERNYATAAN SUDAH/PERNAH MENIKAH;
5. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HASIL PENGISIAN ANGGOTA BPD;
6. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK, KARTU KELUARGA DAN AKTA KELAHIRAN YANG
TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
7. FOTOKOPI IJAZAH ATAU SURAT TANDA TAMAT BELAJAR YANG TELAH DILEGALISIR;
8. SURAT KETERANGAN BUKAN SEBAGAI PERANGKAT PEMERINTAH DESA DARI KEPALA DESA
DAN DIKETAHUI CAMAT;
9. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER PEMERINTAH;
10. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN DARI POLRI;
11. SURAT KETERANGAN SEDANG TIDAK MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA DARI
PENGADILAN NEGERI SETEMPAT;
12. SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA
PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH DARI PENGADILAN NEGERI SETEMPAT;
13. SURAT KETERANGAN SEDANG TIDAK DICABUT HAK PILIH SESUAI DENGAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP DARI PENGADILAN
NEGERI SETEMPAT;
14. SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH SEBAGAI ANGGOTA BPD SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA
KEANGGOTAAN BAIK SECARA BERTURUT-TURUT ATAU TIDAK SECARA BERTURUT-TURUT
DARI KEPALA DESA DENGAN DIKETAHUI CAMAT;
15. PAS FOTO UKURAN 4X6 SEBANYAK 4 LEMBAR;
16. Dst (CATATAN : JIKA ADA SYARAT ADMINISTRASI LAINNYA YANG DITETAPKAN OLEH
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD);
17. SURAT PENGUNDURAN DIRI DARI PENITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD (CATATAN : LAMPIAN
INI WAJIB BAGI PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD YANG MENCALONKAN DIRI);
18. SURAT IZIN TERTULIS DARI PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN YANG
BERWENANG(CATATAN : LAMPIRAN INI WAJIB BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
MENCALONKAN DIRI).

DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERKENAANYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

LA SAIBI