BATAUGA, 04 JANUARI 2024

KEPADA
YTH. PJ. BUPATI BUTON SELATAN
DI-
BATAUAGA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA : DEWI SRI NOVIANTI, AMK
TEMPAT TANGGAL LAHIR : LAOMPO, 09 APRIL 1992
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEPERAWATAN
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL PERAWAT
ALAMAT : LINGK. KONDE, KEL. LAOMPO, KEC. BATAUGA,
KAB. BUTON SELATAN
NO. HP : 085394500074

BERSAMA INI SAYA AJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, KIRANYA SAYA

DAPAT DIANGKAT SEBAGAI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANAJIAN
KERJA (PPPK) DI LINGKUNGAN PENERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
TAHUN 2023.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN:
1. ASLI KARTU PESERTA UJIAN SELEKSI CASN
2. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI YANG DILEGALISIR DI
PERGURUAN TINGGI
3. ASLI DAFTAR RIWAYAT HIDUP YANG DI TANDATANGANI DAN DIBERI
MATERAI RP. 10.000
4. ASLI SURAT-SURAT PERNYATAAN YANG DITANDATANGANI DAN
DIBERI MATERAI RP. 10.000
5. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK
6. PRINT OUT DATA MAHASISWA DARI PANGKALAN DATA PERGURUAN
TINGGI (PDPT)
7. FOTO COPY AKREDITASI KAMPUS/JURUSAN YANG DILEGALISIR
8. ASLI KARTU TANDA PENCARI KERJA
9. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) DARI
KEPOLISIAN
10. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN BEBAS NARKOBA
11. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI/JIWA
12. PAS FOTO WARNA LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3x4 (SEBANYAK
2 LEMBAR)
13. SURAT TANDA REGISTER (STR)

DEMIKIAN PEMOHONAN INI SAYA AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS

PERKENAANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

DEWI SRI NOVIANTI, AMK

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dewi Sri Novianti, AMK
Tempat, tanggal lahir : Laompo, 09 April 1992
Agama : Islam
Alamat : Lingk. Konde, Kel. Laompo, Kec. Batauga,
Kab. Buton Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negaa Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Usaha Milik Negara
dan Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak mejadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Rapublik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Buton Selatan, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Batauga, 04 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

DEWI SRI NOVIANTI, AMK

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dewi Sri Novianti, AMK
Tempat, tanggal lahir : Laompo, 09 April 1992
Nomor KTP : 7404094904920001
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Terampil Perawat
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Lingk. Konde, Kel. Laompo, Kec. Batauga,
Kab. Buton Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak akan mengajukan pindah penempatan tugas dengan alasan apapun setelah
diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) sampai
berakhirnya Masa Hubungan Perjanjian Kerja (MHPK) di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Buton Selatan;
2. Jika saya tetap mengajukan pindah, maka saya dianggap mengundurkan diri dan
besedia membuat Surat Pernyataan Mengundurkan Diri dari Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Pemerintah Kabupaten Buton Selatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya besedia dituntut di
pengadilan serta besedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Buton Selatan, apabila di kemudian hari terbukti pernyatan saya ini tidak benar.

Batauga, 04 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

DEWI SRI NOVIANTI, AMK