LAMPIRAN 4

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA DAN

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MARDIANSYAH
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Tanjung Agung, 03 Maret 1995
Usia : 28
Pekerjaan / Jabatan : Honorer SMAN 1 Tanjung Agung
Alamat : Desa Tanjung Agung, Kampung 1

Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-
cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi
DKI Jakarta.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya
bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Tanjung Agung, 06 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10K

Mardiansyah
*) coret yang tidak perlu