SURAT PERNYATAAN

WARGA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA HENDRA PRANOKO

NIK 1611030404830001
TEMPAT LAHIR / TGL. LAHIR BANDARAJI / 04 APRIL 1983
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
PENDIDIKAN TERAKHIR SLTA
AGAMA ISLAM
KEWARGANEGARAAN INDONESIA
ALAMAT DESA BANDARAJI KEC.SIKAP DALAM
KAB.EMPAT LAWANG
PEKERJAAN WIRASWASTA

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA ADALAH WARGA NEGARA

KESATUAN REPUBLIK INDONESIA YANG BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA.

DEMIKIANLAH SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA

UNTUKMEMENUHI SYARAT PENCALONAN PERANGKAT DESA BANDAR AJI KECAMATAN
SIKAP DALAM KABUPATEN EMPAT LAWANG PROVINSI SUMATERA SELATAN.

DIBUAT DI : BANDAR AJI

PADA TANGGAL : 23 SEPTEMBER 2022
BAKAL CALON
PERANGKAT DESA BANDAR AJI

HENDRA PRANOKO

SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA,DAN UNDANG-UNDANG
DASAR 1945 DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIAWAH INI
NAMA HENDRA PRANOKO
NIK 1611030404830001
TEMPAT LAHIR / TGL. LAHIR BANDARAJI / 04 APRIL 1983
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
PENDIDIKAN TERAKHIR SLTA
AGAMA ISLAM
KEWARGANEGARAAN INDONESIA
ALAMAT DESA BANDARAJI KEC.SIKAP DALAM
KAB.EMPAT LAWANG
PEKERJAAN WIRASWASTA
MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA ADALAH WARGA NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA YANG MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN
PANCASILA,SANGGUP MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, SERTA SANGGUP.MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA.

DEMIKIANLAH SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK

MEMENUHI SYARAT PENCALONAN PERANGKAT DESA BANDAR AJI KECAMATAN SIKAP
DALAM KABUPATEN EMPAT LAWANG PROVINSI SUMATERA SELATAN.

DIBUAT DI : BANDARAJI
MENGETAHUI PADA TANGGAL : 23 SEPTEMBER 2022
KEPALA KUA SIKAP DALAM BAKAL CALON
PERANGKAT DESA BANDARAJI

M.ZAMZAMI,S.Ag HENDRA PRANOKO

NIP.19670521 200501 1004
 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI PERANGKAT DESA
SEBANYAK TIGA KALI MASA JABATAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA HENDRA PRANOKO
NIK 1611030404830001
TEMPAT LAHIR / TGL. LAHIR BANDARAJI / 04 APRIL 1983
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
PENDIDIKAN TERAKHIR SLTA
AGAMA ISLAM
KEWARGANEGARAAN INDONESIA
ALAMAT DESA BANDARAJI KEC.SIKAP DALAM
KAB.EMPAT LAWANG
PEKERJAAN WIRASWASTA

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA BENAR BELUM PERNAH

MENJABAT SEBAGAI PERANGKAT DESA SEBANYAK TIGA KALI MASA JABATAN

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK

MEMENUHI SYARAT PERANGKAT DESA BANDARAJI KECAMATAN SIKAP DALAM
KABUPATEN EMPAT LAWANG.
MENGETAHUI, DIBUAT DI :BANDAR AJI
CAMAT SIKAP DALAM PADA TANGGAL:23 SEPTEMBER 2022
BAKAL CALON
PERANGKAT DESA BANDAR AJI

IDUL ADHA,S.Ag HENDRA PRANOKO

NIP.197109102006041003
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIAWAH INI:

NAMA HENDRA PRANOKO
NIK 1611030404830001
TEMPAT LAHIR / TGL. LAHIR BANDARAJI / 04 APRIL 1983
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
PENDIDIKAN TERAKHIR SLTA
AGAMA ISLAM
KEWARGANEGARAAN INDONESIA
ALAMAT DESA BANDARAJI KEC.SIKAP DALAM
KAB.EMPAT LAWANG
PEKERJAAN WIRASWASTA

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI

PERANGKAT DESA BANDAR AJI KECAMATAN SIKAP DALAM KABUPATEN EMPAT LAWANG

DEMIKIANLAH SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK

MEMENUHI SYARAT PENCALONAN PERANGKAT DESA BANDAR AJI KECAMATAN SIKAP
DALAM KABUPATEN EMPAT LAWANG PROVINSI SUMATERA SELATAN.

:BANDAR
AJI
DIBUAT DI : BANDARAJI
PADA TANGGAL : 23 SEPTEMBER 2022
BAKAL CALON
PERANGKAT DESA BANDAR AJI

HENDRA PRANOKO

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TINGGAL DAN MENETAP DIDESA
APABILA TERPILIH MENJADI PERANGKAT DESA
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIAWAH INI
NAMA HENDRA PRANOKO
NIK 1611030404830001
TEMPAT LAHIR / TGL. LAHIR BANDARAJI / 04 APRIL 1983
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
PENDIDIKAN TERAKHIR SLTA
AGAMA ISLAM
KEWARGANEGARAAN INDONESIA
ALAMAT DESA BANDARAJI KEC.SIKAP DALAM
KAB.EMPAT LAWANG
PEKERJAAN WIRASWASTA

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA BERSEDIA TINGGAL DAN MENETAP

DIDESA BANDARAJI,APABILA SAYA TERPILIH MENJADI PERANGKAT DESA BANDAR AJI DAN
AKAN MENJALANKAN TUGAS PERANGKAT DESA DENGAN AMANAH DAN PENUH TANGGUNG
JAWAB.
DEMIKIANLAH SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK
MEMENUHI SYARAT PENCALONAN PERANGKAT DESA BANDAR AJI KECAMATAN SIKAP
DALAM KABUPATEN EMPAT LAWANG PROVINSI SUMATERA SELATAN.

:BANDAR
AJI
DIBUAT DI : BANDARAJI
PADA TANGGAL : 23 SEPTEMBER 2022
BAKAL CALON
PERANGKAT DESA BANDAR AJI

HENDRA PRANOKO

SURAT PERNYATAAN
DITUJUKAN KEPADA KEPALA DESA
AGAR DIANGKAT MENJADI PERANGKAT DESA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIAWAH INI:

 NAMA HENDRA PRANOKO
NIK 1611030404830001
TEMPAT LAHIR / TGL. LAHIR BANDARAJI / 04 APRIL 1983
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
PENDIDIKAN TERAKHIR SLTA
AGAMA ISLAM
KEWARGANEGARAAN INDONESIA
ALAMAT DESA BANDARAJI KEC.SIKAP DALAM
KAB.EMPAT LAWANG
PEKERJAAN WIRASWASTA

MENYATAKAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA BERSEDIA DIANGKAT OLEH KEPALA DESA

MENJADI PERANGKAT DESA BANDAR AJI DAN AKAN MENJALANKAN TUGAS PERANGKAT
DESA DENGAN AMANAH DAN PENUH TANGGUNG JAWAB.

DEMIKIANLAH SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK

MEMENUHI SYARAT PENCALONAN PERANGKAT DESA BANDAR AJI KECAMATAN SIKAP
DALAM KABUPATEN EMPAT LAWANG PROVINSI SUMATERA SELATAN.
DIBUAT DI : BANDARAJI
PADA TANGGAL : 23 SEPTEMBER 2022
BAKAL CALON
PERANGKAT DESA BANDAR AJI

HENDRA
PRANOKO
D
AFTAR
RIWAYAT
HIDUP

P
ERANGKAT
DESA
SAYA YANG
BERTANDA
TANGAN
DIBAWAH INI:

NAMA
:PERIADI

NIK
:16110301078500
21
 TEMPAT,TANGGAL LAHIR
:BANDAR AJI,03-09-1983
JENIS KELAMIN
:LAKI-LAKI
PENDIDIKAN TERAKHIR
:SMA
AGAMA
:ISLAM
KEWARGANEGARAAN
:INDONESIA
ALAMAT
:DESA BANDAR AJI KEC.SIKAP DALAM
PEKERJAAN KAB.EMPAT LAWANG

STATUS PERKAWINAN :PETANI

:KAWIN
RIWAYAT PENDIDIKAN

A).SD
DIBANDARAJI TAMAT TAHUN 1996
B).SMP
DIKARANG GEDE TAMAT TAHUN 1999
C).SMA
DIBENGKULU TAMAT TAHUN 2002
D).S.1
DI TAMAT TAHUN

PENGALAMAN ORGANISASI

A).-

B).-

PENGALAMAN PEKERJAAN

A).

B).-

C).-

DATA KELUARGA SENDIRI

NAMA SUAMI/ISTRI
UMUR PEKERJAAN ALAMAT

1).PERIADI
39 TAHUN PETANI BANDAR AJI
2).INCEN PRATAMA
33 TAHUN MRT
BANDAR AJI
NAMA ANAK
UMUR PEKERJAAN
1).DEARGHA PUPERTARICE
11 TAHUN PELAJAR BANDAR AJI

2).DAFIR DHAIFULLAH ALFATIH

5 TAHUN BANDAR AJI

DATA KELUARGA KANDUNG

NAMA AYAH DAN IBU

UMUR PEKERJAAN ALAMAT

1).AYAH:YUNUS
61 TAHUN PETANI BANDARAJI
2).IBU :SUMIHA
55 TAHUN MRT BANDARAJI

Dipindai dengan Camscanne

NAMA SAUDARA UMUR PEKERJAAN IVWVIV

1). HERDIANTO 42 TAHUN WIRASWASTA JVHV1

BANDAR
2). PERADI 39 TAHUN PETANI
AJI

BANDAR
3). FIRMANSYAH 35 TAHUN INVLd
AJI

BANDAR
4).HERIK MALISI 28 TAHUN PETANI
AJI

DATA KELUARGA SUAMI/ISTRI

AMA AYAH DAN IBU UMUR PEKERJAAN ALAMAT

).AYAH:RUSMAN 56 TAHUN PETANI BANDAR AJI

).IBU :NURLI 53 TAHUN MRT BANDAR AJI

NAMA SAUDARA UMUR PEKERJAAN ALAMAT

1).INCEN PRATAMA 33TAHUN MRT BANDAR AJI

2).PELIN SANTRI 28 TAHUN MRT PALEMBANG

DEMIKIAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK
MEMENUHI SYARAT PERANGKAT DESA BANDAR AJI KECAMATAN SIKAP DALAM KABUPATEN
EMPAT LAWANG PROVINSI SUMATERA SELATAN.

DIBUAT DI :BANDAR AJI

PADA TANGGAL:23 SEPTEMBER 2022

 RIWAYAT HIDUP
PERANGKAT DESA

PERIADI

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

KECAMATAN SIKAP DALAM

DESA BANDAR AJI

Alamat:Desa Bandar Aji Kec.Sikap Dalam Kab.Empat Lawang Kode Pos 1594

KETERANGAN DOMISILI

Nomor:140 /08 /BA/SKD/2022

 KEPALA DESA BANDAR AJI KECAMATAN SIKAP DALAM KABUPATEN EMPAT

LAWANG PROVINSI SUMATERA SELATAN DENGAN INI MENERANGKAN BAHWA:

NAMA

NIK :PERIADI

TEMPAT,TANGGAL LAHIR :1611030107850021

JENIS KELAMIN :BANDAR AJI,03-09-1983

:LAKI-LAKI
PENDIDIKAN TERAKHIR
:SMA
AGAMA
:ISLAM
KEWARGANEGARAAN
:INDONESIA
ALAMAT
:DESA BANDAR AJI KEC.SIKAP DALAM
PEKERJAAN
KAB.EMPAT LAWANG

:PETANI

ADALAH BENAR WARGA DESA BANDAR AJI,BERDOMISILI MENGENAL

DAERAH DESA DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT DESA BANDAR AJI KEC.SIKAP DALAM

DEMIKIAN SURAT KETERANGAN INI BUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK KEPERLUAN

PERSYARATAN PENCALONAN PERANGKAT DESA BANDAR AJI KEC.SIKAP DALAM
KAB.EMPAT LAWANG

DIBUAT DI :BANDAR AJI

PADA TANGGAL:23 SEPTEMBER 2022

EEPALA DESA

Dipindai dengan Camscanne