SURAT PERNYATAAN DAMAI

Yang bertanda tangan dibawah Ini :

1. N ama : Jeflin Odja

Umur : 32 Tahun
Alamat : RT 006 RW 002 Kelurahan Nunbaun Sabu, Kecamatan Alak, Kota Kupang
Yang disebut PIHAK PERTAMA
2. N ama : Agustina Deberlin Logo
Umur : 42 thn
Alamat :
Selanjunya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah terlibat dalam peristiwa kesalahfahaman dan pertengkaran yang
menyebabkan terjadinya ketersinggungan terutama PIHAK KEDUA. Dengan berjalannya waktu Kedua belah pihak
menyadari bahwa terjadinya peristiwa tersebut di atas karena emosi sesaat sehingga berniat untuk menyelesaikan
secara damai dan kekeluargaan.

Oleh sebab itu kedua belah pihak dengan hati yang tulus menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa kedua pihak menyatakan untuk berdamai tanpa ada rasa dendam ;
2. Bahwa peristiwa tersebut pada point diatas, kedua belah berjanji tidak akan terulang lagi, dan jika itu
terjadi menjadi tanggung jawabnya secara hukum;
3. Jika didapati adanya pihak lain yang dengan sengaja mengadu domba terhadap kedua belah pihak itu
menjadi tanggung jawab dari yang bersangkutan;
4. Dengan ada nya surat Pernyataan Damai ini maka segala sesuatu yang berusan dgn Hukum tidak pidana
kami anggap selesai dan tidak di lanjutkan ke Pihak Pengadilan.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa di paksa dan di pengaruhi oleh pihak
manapun, semoga Tuhan memberkati kami semua.

Kupang, 21 Mei 2023

Yang membuat pernyataan

SAKSI-SAKSI Pihak kedua Pihak Pertama

1. Davidson Anin ….

2. Johanis Haga SH …… Agustina Deberlin Logo Jeflin Odja