Lampiran 3

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(Inform Consent)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (inisial) :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mendapatkan

penjelasan penelitian dan memahami informasi yang diberikan oleh

peneliti serta mengetahui tujuan dan manfaat dari penelitian, maka

dengan ini saya secara sukarela bersedia menjadi responden dalam

penelitian ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Sungguminasa,................................2021

Yang menyatakan

(.........................)
 KUESIONER

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG COVID-19

DENGAN TINGKAT KECEMASAN PADA MASYARAKAT DI DESA

BORIMASUNGGU KEC. BIRINGBULU KAB. GOWA

Angket (kuesioner) penelitian skripsi

A. Petunjuk Pengisian

Berilah tanda ceklis () pada pertanyaan yang harus dipilih

sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu/Saudara(i) dan mohon beri
jawaban pada pertanyaan yang harus dijawab berikut

B. Daftar Pertanyaan

Variable Indenpenden Tingkat pengetahuan Covid-19

No Pernyataan Jawaban
Benar Salah

1. virus corona (COVID-19) adalah virus yang

menyerang sistem pernapasan

2. Virus corona (COVID-19) menyebar ke orang

lain melalui tatapan mata

3. virus corona (COVID-19) menular melalui

udara

4. Covid-19 ditandai dengan Batuk dan Demam

5. Covid-19 dapat menular jika berjabat tangan

6. Penularan Covid-19 dapat terjadi secara cepat

7. Dengan meminum antibiotic dapat mencegah

covid-19
8. virus corona (COVID-19) dapat menyebabkan
infeksi berat hingga kematian

9. Yang lebih rentan terkena Covid-19 adalah

orang yang sudah lanjut usia
 10. Masa karantina Covid-19 14-20 hari

Variable Indenpenden Tingkat kecemasan: Zung-Self Anxiety Rating

Sale(ZSAS)

Petunjuk:

Berilah tanda ceklis () pada pertanyaan yang harus dipilih

sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu/Saudara(i) dan mohon beri
jawaban pada pertanyaan yang harus dijawab berikut

No Pernyataan Jawaban
Selalu Sering Kadang Tidak
Pernah
1. Saya merasa lebih gugup dan
cemas dari biasanya
2. Saya mudah marah atau
merasa panik
3. Saya merasa lemah dan cepat
lelah
4. Tangan saya keringat dan
hangat
5. Saya merasa takut tanpa
alasan
6. Saya merasa lemah dan cepat
lelah
7. Saya merasa baik-baik saja
dan tidak ada sesuatu yang
buruk akan terjadi
8. Saya merasa tenang dan
dapat duduk dengan santai
9. Saya dapat tidur dengan
mudah
10.Saya mengalami mimpi buruk