Nama : Nik : Tempat, Tanggal Lahir : Alamat/Domisili : Nomor Telepon :
Menyatakan bahwa tidak akan melakukan hal sebagai berikut :
1. Berhenti berkunjung ke rumah wali santri dan mencemarkan nama baik Pondok Modern Darussalam Al-Gontory 2. Berhenti berkomunikasi lewat Whatsapp kepada wali santri untuk mencemarkan nama baik Pondok Modern Darussalam Al-Gontory. Apabila saya melanggar salah satu dari ketentuan di atas, maka saya siap dilaporkan ke kepolisian sebagai tindak pidana pencemaran nama baik. Demikian surat pernyataan ini saya buat.