Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR BUKTI PELAYANAN

PESRTA BPJS KESEHATAN


RAWAT INAP
N0 MR :
NAMA PENDERITA :
ALAMAT :
NO KARTU BPJS :
STATUS : P/I/S/A :
TANGGAL LAHIR / USIA :
TANGGAL MASUK / JAM :
TANGGAL KELUAR / JAM :
DIAGNOSA :
TINDAKAN :

Yang Merawat Peserta


Dokter/Paramedis

……………………………... ………………………………….

LEMBAR BUKTI PELAYANAN


PESRTA BPJS KESEHATAN
RAWAT INAP
N0 MR :
NAMA PENDERITA :
ALAMAT :
NO KARTU BPJS :
STATUS : P/I/S/A :
TANGGAL LAHIR / USIA :
TANGGAL MASUK / JAM :
TANGGAL KELUAR / JAM :
DIAGNOSA :
TINDAKAN :

Yang Merawat Peserta


Dokter/Paramedis

……………………………... ………………………………….

Anda mungkin juga menyukai