Cabang Muara Bungo

Regional II
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS KESEHATAN

Nomor Rujukan :
No. Urut Bulan Tahun
No. Rujukan Aplikasi P-Care :
Puskesmas / Dokter Keluarga :
Kabupaten / Kota :

Kepada Yth : Ts dr. Poli

Di RSU :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : Umur : (L/P)
No. BPJS Kesehatan : Status : P / S / I / 1 / 2 / 3
Diagnosa :
Telah Diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
Salam Sejawat

( )

Kantor Cabang
Jl. Teuku Umar – Rimbo Tengah Muara Bungo
Telp. +62 741 21139 Fax. +62 741 321085