Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang BANYUWANGI

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 133302021115Y000358


Puskesmas/Dokter Keluarga : KLATAK Kode : 13330202
Kabupaten/Kota : KAB. BANYUWANGI Kode : 0190

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Bedah

Di RSU : RSUD BLAMBANGAN

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : SALEHATI Umur : 55 Tahun 01-Aug-1960

No. Kartu BPJS : 0000702168715 Status : 3 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Benign neoplasm of unspecified site

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 24 November 2015

dr. Edy Hermanto

Anda mungkin juga menyukai