Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang BANYUWANGI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0191U0211122P000004

*0191U0211122P000004*
FKTP : dr. AHMAD IRWANDANU(0191U021)
Kabupaten / Kota :
KAB. BONDOWOSO(0191)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS MITRA MEDIKA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : VERINA IZZATUS SILMI Umur : 26 Tahun : 03-Jun-1996

No. Kartu BPJS : 0002684786769 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes mellitus with
unspecified complications (E11.8), Heart failure (I50)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 November 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 02-Nov-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 07:00 - 12:30, 16:00 - 19:00

dr. Ahmad Irwandanu
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30-Jan-2023