Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PASURUAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0214B0020220P000983

0214B0020220P000983
FKTP : Klinik Al-Aziz (0214B002)
Kabupaten / Kota :
KOTA PASURUAN(0214)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD DR.R.SOEDARSONO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AGUSTINI PURNAMA SARI Umur : 53 Tahun : 12-Aug-1966

No. Kartu BPJS : 0001897586774 Utama/Tanggunan

Status : 5 P (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes mellitus with coma
(E11.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 21 February 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Feb-2020

Jadwal Praktek : Jumat : 07:30 - 11:00 RIZKI NOVITASARI

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 20-May-2020