Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0219B0100621P000003

0219B0100621P000003
FKTP : KLINIK CIBIUK(0219B010)
Kabupaten / Kota :
KAB. PANDEGLANG(0219)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSU PANDEGLANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : BAYI NYONYA LILIS KURNIASIH Umur : 0 Tahun : 15-Mar-2021

No. Kartu BPJS : 0003074172838 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : B20
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

09 June 2021

Tgl. Rencana Berkunjung : 10-Jun-2021

Jadwal Praktek : Kamis : 09:00 - 12:00

dr. DALIS RAVIDA KUSTIWA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 06-Sep-2021

09/06/2021 17:17:34