PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN ANAK DAN
KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN BONDOWOSO
DAN
RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA
KABUPATEN BONDOWOSO

NOMOR : 843.4/ /430.9.7/2022

TENTANG
DISTRIBUSI ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI (ALOKON ) DAN NON ALAT OBAT
KONTRASEPSI (NON ALOKON)
PROGRAM KELUARGA BERENCANA

Pada hari ini Kamis tanggal Empat bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Bondowoso, yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : ANISATUL HAMIDAH,M.Si
NIP : 19740112 200604 2 021
Jabatan : Kepala Dinas Sosial,Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan
Anak dan Keluarga Berencana Kabupaten Bondowoso
Instansi : Dinas Sosial,Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan

Keluarga Berencana Kabupaten Bondowoso

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

II. Nama : dr.YAHYA AMAR,Sp.PD

Jabatan : Direktur
Alamat Praktek : Jl.Hos Cokroaminoto No.98 Kab.Bondowoso
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama di sebut
PARA PIHAK, menerangkan terlebih dahulu hal –hal sebagai berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA merupakan penanggung jawab Program Kepedudukan,
Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga;
2. Bahwa PIHAK KEDUA merupakan unsur pelaksana dibidang kesehatan yang
berupaya membantu meningkatkan kesehatan masyarakat dengan membantu
pemerintah dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat;
3. Perluasan akses Pelayanan Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi
adalah usaha untuk memperluas jalur-jalur pelayanan Keluarga Berencana dan
Kesehatan Reproduksi agar dapat terjangkau oleh masyarakat secara luas;
4. Peningkatan kualitas adalah usaha untuk meningkatkan mutu pelayanan Keluarga
Berencana sesuai dengan standar dan ketentuan berlaku.
Berdasarkan hal tersebut di atas maka PARA PIHAK sepakat mengadakan Perjanjian
Kerjasama tentang perluasan Akses dan Peningkatan Kualitas Pelayanan Keluarga
Berencana sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari kesepakatan bersama ini untuk meningkatkan kerja sama, koordinasi,
dan sinkronisasi dalam perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, serta
pembinaan dan pengawasan program Keluarga Berencana dalam mendistribusikan
Alat dan Obat Kontrasepsi ( Alokon ) dan Non Alat dan Obat Kontrasepsi ( Non
Alokon ) serta Pelayanan Kontrasepsi.
2. Tujuan dari kesepakatan bersama ini untuk menjamin kelancaran distribusi dan
ketersediaan Alat dan Obat Kontrasepsi ( Alokon ) dan Non Alat dan obat
Kontrasepsi (Non Alokon) di fasilitas kesehatan Keluarga Berencana.
Pasal 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup kesepakatan bersama ini meliputi :
1. Penyediaan sarana dan prasarana berupa alat dan obat kontrasepsi (Alokon) dan
Non Alat dan obat Kontrasepsi (Non Alokon) untuk pelaksanaan Program Keluarga
Berencana ditingkatan fasilitas kesehatan;
2. Penyediaan data jumlah perkiraan dan sasaran untuk distribusi Alat dan Obat
Kontrasepsi (Alokon) dan Non Alat dan obat Kontrasepsi (Non Alokon) program
Keluarga Berencana ditingkatan fasilitas kesehatan;
3. Melakukan pemantauan, pengawasan dan evaluasi pendistribusian Alat dan Obat
Kontrasepsi (Alokon) dan Non Alat dan obat Kontrasepsi (Non Alokon) Program
Keluarga Berencana ditingkatan fasilitas kesehatan;

Pasal 3
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
PIHAK PERTAMA mempunyai tugas dan tanggung jawab
1. Mensinkronkan data perkiraan jumlah sasaran pendistribusian Alat dan Obat
Kontrasepsi (Alokon) dan Non Alat dan obat Kontrasepsi (Non Alokon) Program
Keluarga Berencana ditingkatan fasilitas kesehatan Keluarga Berencana sesuai
dengan data perkiraan kebutuhan.
2. Menyediakan dan mendistribusikan formulir pencatatan dan pelaporan
3. Mendistribusikan Alat dan Obat Kontrasepsi (Alokon) dan Non Alat obat dan
Kontrasepsi (Non Alokon) Program Keluarga Berencana ditingkatan fasilitas
kesehatan Keluarga Berencana.
4. Melaksanakan pemantauan, pengawasan dan evaluasi Pendistribusian Alat dan
Obat Kontrasepsi (Alokon) dan Non Alat dan Obat Kontrasepsi (Non Alokon) serta
 Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana ditingkatan fasilitas
Kesehatan Keluarga Berencana Kabupaten Bondowoso.

PIHAK KEDUA mempunyai tugas dan tanggung jawab

1. Melaksanakan Pelayanan Program Keluarga Berencana dan Kesehatan
Reproduksi
2. Berkoordinasi dengan Balai Penyuluh Keluarga Berencana yang berada di wilayah
kerja terkait Program Keluarga Berencana.
3. Melakukan Pencatatan dan Pelaporan Alat dan Obat Kontrasepsi (Alokon) dan
Non Alat dan Obat Kontrasepsi (Non Alokon) serta melakukan Pencatatan dan
pelaporan akseptor yang dilayani secara rutin setiap bulannya baik secara manual
maupun online.
4. Melakukan pemantauan dan pemusnahan Alat dan Obat Kontrasepsi (Alokon) dan
Non Alat dan Obat Kontrasepsi (Non Alokon) yang telah expired date / kadaluarsa
sesuai dengan standar yang berlaku pada RSUD.
5. Sebagai lokasi/ sarana pelayanan kesehatan dalam menyelenggarakan pelayanan
kontrasepsi program Keluarga Berencana.

Pasal 4
PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksanaan lebih lanjut dari kesepakatan bersama ini, dapat dibuat dalam Petunjuk
pelaksanaan secara bersama-sama atau PARA PIHAK sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya;
Pasal 5
PEMBIAYAAN
Pembiayaan untuk pelaksanaan kesepakatan kerjasama ini dibebankan pada PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya yang
tercantum pada Pasal 3.
Pasal 6
MASA BERLAKU
1. Hal hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam kesepakatan bersama ini
akan ditetapkan dalam bentuk addendum dengan kesepakatan PARA PIHAK ;
2. Setiap permasalahan yang timbul dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini,
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat;

Pasal 7
LAIN-LAIN
1. Kesepakatan bersama ini berlaku untuk jangka waktu Tiga (3) tahun terhitung sejak
tanggal ditandatanganinya oleh PARA PIHAK;
2. Jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tersebut diatas dapat
diperpanjang berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK

Pasal 8
 PENUTUP
Naskah kesepakatan bersama ini, di buat dan ditandatangani pada tanggal tempat
tersebut di atas, dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

ANISATUL HAMIDAH,M.Si dr.YAHYA AMAR,Sp.PD

Pembina TK I Direktur Rumah Sakit Mitra Medika
NIP. 19740112 200604 2 021 Kabupaten Bondowoso
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN ANAK DAN
KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN BONDOWOSO
DAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
KABUPATEN BONDOWOSO

NOMOR : 843.4/ /430.9.7/2022

TENTANG
DISTRIBUSI ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI (ALOKON ) DAN NON ALAT OBAT
KONTRASEPSI (NON ALOKON)
PROGRAM KELUARGA BERENCANA

Pada hari ini Senin tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Bondowoso, yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : ANISATUL HAMIDAH,M.Si
NIP : 19740112 200604 2 021
Jabatan : Kepala Dinas Sosial,Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan
Anak dan Keluarga Berencana Kabupaten Bondowoso
Instansi : Dinas Sosial,Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan

Keluarga Berencana Kabupaten Bondowoso

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

II. Nama : dr.HERY BUDIONO,Sp.u

Jabatan : Kepala
Alamat Praktek : Jl.Jend.Pol.S.Judhodiharjo No.12 Kotakulon Kab.Bondowoso
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama di sebut
PARA PIHAK, menerangkan terlebih dahulu hal –hal sebagai berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA merupakan penanggung jawab Program Kepedudukan,
Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga;
2. Bahwa PIHAK KEDUA merupakan unsur pelaksana dibidang kesehatan yang
berupaya membantu meningkatkan kesehatan masyarakat dengan membantu
pemerintah dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat;
3. Perluasan akses Pelayanan Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi
adalah usaha untuk memperluas jalur-jalur pelayanan Keluarga Berencana dan
Kesehatan Reproduksi agar dapat terjangkau oleh masyarakat secara luas;
4. Peningkatan kualitas adalah usaha untuk meningkatkan mutu pelayanan Keluarga
Berencana sesuai dengan standar dan ketentuan berlaku.
Berdasarkan hal tersebut di atas maka PARA PIHAK sepakat mengadakan Perjanjian
Kerjasama tentang perluasan Akses dan Peningkatan Kualitas Pelayanan Keluarga
Berencana sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari kesepakatan bersama ini untuk meningkatkan kerja sama, koordinasi,
dan sinkronisasi dalam perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, serta
pembinaan dan pengawasan program Keluarga Berencana dalam mendistribusikan
Alat dan Obat Kontrasepsi ( Alokon ) dan Non Alat dan Obat Kontrasepsi ( Non
Alokon ) serta Pelayanan Kontrasepsi.
2. Tujuan dari kesepakatan bersama ini untuk menjamin kelancaran distribusi dan
ketersediaan Alat dan Obat Kontrasepsi ( Alokon ) dan Non Alat dan obat
Kontrasepsi (Non Alokon) di fasilitas kesehatan Keluarga Berencana.
Pasal 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup kesepakatan bersama ini meliputi :
1. Penyediaan sarana dan prasarana berupa alat dan obat kontrasepsi (Alokon) dan
Non Alat dan obat Kontrasepsi (Non Alokon) untuk pelaksanaan Program Keluarga
Berencana ditingkatan fasilitas kesehatan;
2. Penyediaan data jumlah perkiraan dan sasaran untuk distribusi Alat dan Obat
Kontrasepsi (Alokon) dan Non Alat dan obat Kontrasepsi (Non Alokon) program
Keluarga Berencana ditingkatan fasilitas kesehatan;
3. Melakukan pemantauan, pengawasan dan evaluasi pendistribusian Alat dan Obat
Kontrasepsi (Alokon) dan Non Alat dan obat Kontrasepsi (Non Alokon) Program
Keluarga Berencana ditingkatan fasilitas kesehatan;

Pasal 3
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
PIHAK PERTAMA mempunyai tugas dan tanggung jawab
1. Mensinkronkan data perkiraan jumlah sasaran pendistribusian Alat dan Obat
Kontrasepsi (Alokon) dan Non Alat dan obat Kontrasepsi (Non Alokon) Program
Keluarga Berencana ditingkatan fasilitas kesehatan Keluarga Berencana sesuai
dengan data perkiraan kebutuhan.
2. Menyediakan dan mendistribusikan formulir pencatatan dan pelaporan
3. Mendistribusikan Alat dan Obat Kontrasepsi (Alokon) dan Non Alat obat dan
Kontrasepsi (Non Alokon) Program Keluarga Berencana ditingkatan fasilitas
kesehatan Keluarga Berencana.
4. Melaksanakan pemantauan, pengawasan dan evaluasi Pendistribusian Alat dan
Obat Kontrasepsi (Alokon) dan Non Alat dan Obat Kontrasepsi (Non Alokon) serta
 Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana ditingkatan fasilitas
Kesehatan Keluarga Berencana Kabupaten Bondowoso.

PIHAK KEDUA mempunyai tugas dan tanggung jawab

1. Melaksanakan Pelayanan Program Keluarga Berencana dan Kesehatan
Reproduksi
2. Berkoordinasi dengan Balai Penyuluh Keluarga Berencana yang berada di wilayah
kerja terkait Program Keluarga Berencana.
3. Melakukan Pencatatan dan Pelaporan Alat dan Obat Kontrasepsi (Alokon) dan
Non Alat dan Obat Kontrasepsi (Non Alokon) serta melakukan Pencatatan dan
pelaporan akseptor yang dilayani secara rutin setiap bulannya baik secara manual
maupun online.
4. Melakukan pemantauan dan pemusnahan Alat dan Obat Kontrasepsi (Alokon) dan
Non Alat dan Obat Kontrasepsi (Non Alokon) yang telah expired date / kadaluarsa
sesuai dengan standar yang berlaku pada RSUD.
5. Sebagai lokasi/ sarana pelayanan kesehatan dalam menyelenggarakan pelayanan
kontrasepsi program Keluarga Berencana.

Pasal 4
PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksanaan lebih lanjut dari kesepakatan bersama ini, dapat dibuat dalam Petunjuk
pelaksanaan secara bersama-sama atau PARA PIHAK sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya;
Pasal 5
PEMBIAYAAN
Pembiayaan untuk pelaksanaan kesepakatan kerjasama ini dibebankan pada PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya yang
tercantum pada Pasal 3.
Pasal 6
MASA BERLAKU
1. Hal hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam kesepakatan bersama ini
akan ditetapkan dalam bentuk addendum dengan kesepakatan PARA PIHAK ;
2. Setiap permasalahan yang timbul dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini,
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat;

Pasal 7
LAIN-LAIN
1. Kesepakatan bersama ini berlaku untuk jangka waktu Tiga (3) tahun terhitung sejak
tanggal ditandatanganinya oleh PARA PIHAK;
2. Jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tersebut diatas dapat
diperpanjang berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK

Pasal 8
 PENUTUP
Naskah kesepakatan bersama ini, di buat dan ditandatangani pada tanggal tempat
tersebut di atas, dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

ANISATUL HAMIDAH,M.Si dr.HERY BUDIONO,Sp.u

Pembina TK I Kepala Rumah Sakit Bhayangkara
NIP. 19740112 200604 2 021 Kabupaten Bondowoso