Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang MADIUN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0201B0040623P000031

*0201B0040623P000031*
FKTP : SANTA MARIA GUADALUPE NGAWI(0201B004)
Kabupaten / Kota :
KAB. NGAWI(0201)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS WIDODO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WAKIT Umur : 63 Tahun : 12-Jul-1959

No. Kartu BPJS : 0003003678191 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Chronic kidney disease, stage 5 (N18.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

19 June 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 19-Jun-2023

Jadwal Praktek : Senin : 15:35 - 19:00, 15:35 - 22:35

dr. Fahmi Wahyu Rakhmanda
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 16-Sep-2023