Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang BANYUWANGI

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 133302020717Y000216


Puskesmas/Dokter : KLATAK(13330202)
Kabupaten/Kota : KAB. BANYUWANGI(0190)

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Paru-paru

Di RSU : Rumah Sakit Islam Fatimah

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : REZI RAFIDAN ALFIZAR Umur : 14 Tahun 29-Jan-2003

No. Kartu BPJS : 0000114917657 Status : 4 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Tuberculous peripheral lymphadenopathy

Telah diberikan : OAT FDC kat 1 fase lanjutan berakhir tgl 17 juli 2017

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 11 July 2017

dr. Malfin Abidatun Istianah

Anda mungkin juga menyukai