Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang BANYUWANGI

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 133302020517Y000462


Puskesmas/Dokter : KLATAK(13330202)
Kabupaten/Kota : KAB. BANYUWANGI(0190)

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Telinga/Hidung/Tenggorok

Di RSU : RSUD BLAMBANGAN

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : FORTUNA OKTAVIAN R. Umur : 13 Tahun 10-Oct-2003

No. Kartu BPJS : 0000114792478 Status : 4 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Foreign body in other and multiple parts of respir

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 29 May 2017

dr. Malfin Abidatun Istianah

Anda mungkin juga menyukai