Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang BANYUWANGI

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 133302020717Y000239


Puskesmas/Dokter : KLATAK(13330202)
Kabupaten/Kota : KAB. BANYUWANGI(0190)

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Anak

Di RSU : RSUD BLAMBANGAN

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : SOLEHAN Umur : 16 Tahun 01-Jun-2001

No. Kartu BPJS : 0000700998491 Status : 4 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Respiratory tuberculosis unspecified, without ment

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 12 July 2017

dr. Malfin Abidatun Istianah

Anda mungkin juga menyukai