IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )

CABANG TANGERANG
Komplek TU No.2, Jl. KH. Hasyim Ashari Buaran Indah – Tangerang 15119
Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email : idi_tangerang@yahoo.com

Perihal : Permohonan Keanggotaan

IDI Cab. Tangerang Kepada
Yth, Pengurus IDI Cabang Tangerang
Di Tangerang

Dengan hormat,
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tempat & Tangggal Lahir: …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Institusi Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…

Tahun Lulus Terakhir : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Anggota IDI Cabang : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..

NPAC / NPA IDI : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah ( KTP ) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Domisili : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

No. STR : ……………………………………………………………….……. Masa Berlaku ……………………………………………

No. Telp / HP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy STR 2 Lembar
2. Fotocopy Ijazah Dokter Umum / Spesialis 2 Lembar
3. Fotocopy Surat Keterangan Selesai Masa Bakti ( SMB ) 1 Lembar ( untuk yang sudah PTT )
4. Fotocopy KTP / Surat Domisili 2 Lembar
5. Foto 2X3 ( 3 Lembar ) & 3X4 ( 1 Lembar )
6. Surat Mutasi ( bagi anggota yang mutasi )
7. Fotocopy Sertifikat Symposium Min 6 SKP mulai tahun 2009

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau
sanksi hukum apapun.
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Catatan : Tidak menerima STR asli dan fotocopy berwarna

Pembayaran ditransfer melalui : Tangerang, …………………………………

BTN Cabang Tangerang Pemohon
Atas Nama : Ikatan Dokter Indonesia Tangerang Foto
2x3
No. Account : 00510-01-54-000022-6
…………………………………………………