PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

DAN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA CIPUTAT YANG MEMBERIKAN PELAYANAN RADIOLOGI

TENTANG

PELAKSANAAN KEGIATAN SKRINING TUBERKULOSIS PADA PENYANDANG DIABETES MELITUS

DENGAN METODE FOTO TORAKS

NOMOR:

443.25/ /P2P

NOMOR:

028/PKS/PTCA-DINKES/XII/2022

Pada hari ini Jumat Tanggal 09 bulan Desember tahun dua ribu dua puluh dua (tanggal 13,
bulan Desember, 2022) bertempat di Kota Tangerang Selatan, kami yang bertandatangan di
bawah ini:

1. dr. Allin Hendalin Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan yang
Mahdaniar diangkat berdasarkan Surat Keputusan Wali Kota
Tangerang Selatan Nomor 877/033/PSJ/2021 dalam
kapasitasnya bertindak untuk dan atas nama Dinas
Kesehatan Kota Tangerang Selatan, yang berkedudukan di
Jalan Cendikia, Ciater, Serpong, Kota Tangerang Selatan
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. dr.Siti Muliana , MM
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Ciputat, yang
diangkat berdasarkan Surat Keputusan Direktur Utama
Nomor 008-I/SK/DIRUT/I/2022 dalam kapasitasnya
bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Ibu dan Anak
Bunda Ciputat ,yang berkedudukan di Jalan RE Martadinata
No.30, Ciputat, Kec. Ciputat, Kota Tangerang Selatan,
Banten 15411 yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pihak Kesatu Pihak Kedua

Dengan memperhatikan peraturan perundangan-undangan sebagai berikut:

1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2019 Tentang Jenis dan Tarif
Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Kesehatan.
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2021 Tentang Penanggulangan
Tuberkulosis
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2013 Tentang Standar
Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2014 Tentang
Penanggulangan Penyakit Menular.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2015 Tentang
Penanggulangan Penyakit Tidak Menular.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 85 Tahun 2015 Tentang Pola Tarif
Nasional Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2016 Tentang
Penanggulangan Tuberkulosis.
8. Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.01/MENKES/660/2020
Tentang Kewajiban Fasilitas Pelayanan Kesehatan dalam Melakukan Pencatatan dan
Pelaporan Kasus Tuberkulosis.
9. Surat Direktur P2PM Nomor……tanggal……perihal……

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA PIHAK
terlebih dahulu menerangkan:

a. PIHAK KESATU merupakan unit organisasi eselon II di lingkungan Dinas Kesehatan Kota
Tangerang Selatan yang mempunyai membantu Wali Kota melaksanakan urusan
pemerintahan bidang kesehatan yang menjadi kewenangan daerah yang dalam hal ini
bermaksud menunjuk PIHAK KEDUA untuk melakukan screening Tuberkulosis terhadap
penyandang Diabetes Melitus.
b. PIHAK KEDUA merupakan bagian penunjang medis di Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda
Ciputat yang mempunyai tugas membantu direktur Rumah sakit mengelola unit Radiologi.
Berdasarkan hal-hal tersebut, PARA PIHAK sesuai kewenangannya sepakat untuk
membuat, menandatangani dan saling mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerja Sama

Pihak Kesatu Pihak Kedua

 tentang Pelaksanaan Kegiatan Skrining Tuberkulosis pada Penyandang Diabetes Melitus
dengan Metode Foto Toraks, dengan memenuhi ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1

TUJUAN

Perjanjian Kerja Sama bertujuan untuk sinergitas tugas dan fungsi PARA PIHAK dalam
Pelaksanaan Kegiatan Skrining Tuberkulosis pada Penyandang Diabetes Melitus dengan Metode
Foto Toraks.

Pasal 2

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Perjanjian Kerja Sama ini meliputi:

a. diseminasi informasi dan edukasi tentang program Penanggulangan Tuberkulosis dalam

aktivitas pelayanan di Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik/Laboratorium yang Memberikan
Pelayanan Radiologi; dan

b. fasilitasi kegiatan skrining Tuberkulosis pada penyandang Diabetes Melitus dengan metode
foto toraks sesuai Standar Prosedur Operasional yang telah ditetapkan.

c. mekanisme pembiayaan kegiatan skrining Tuberkulosis pada penyandang Diabetes Melitus

dengan metode foto toraks.

Pasal 3

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

(1) PIHAK KESATU bertugas:

a. mengkoordinasikan kegiatan skrining Tuberkulosis pada penyandang Diabetes Melitus
dengan PIHAK KEDUA;
b. memetakan dan menetapkan rumah sakit/ puskesmas/ klinik/ laboratorium yang
memberikan pelayanan radiologi sebagai tempat pelaksanaan kegiatan skrining
Tuberkulosis pada penyandang Diabetes Melitus;
c. menginformasikan dan mendistribusikan Standar Prosedur Operasional skrining
Tuberkulosis pada penyandang Diabetes Melitus dengan metode foto toraks kepada
PIHAK KEDUA;
d. melaksanakan penguatan kapasitas petugas pelaksanaan kegiatan skrining Tuberkulosis
pada penyandang Diabetes Melitus dengan metode foto toraks kepada PIHAK KEDUA;
e. membuat Perjanjian Kerja Sama dengan PIHAK KEDUA;

Pihak Kesatu Pihak Kedua

 f. sebagai pengumpul data dan memverifikasi rekapitulasi hasil skrining Tuberkulosis pada
penyandang Diabetes Melitus;
g. memantau serta mengevaluasi kegiatan skrining Tuberkulosis pada penyandang
Diabetes Melitus yang telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
h. memproses pembayaran tagihan skrining Tuberkulosis pada penyandang Diabetes
Melitus dari PIHAK KEDUA; dan skrining Tuberkulosis pada penyandang Diabetes
Melitus yang telah disepakati oleh PARA PIHAK dengan rincian berikut:
1) skrining gejala TBC sebesar Rp 11.750,-per orang.
2) skrining foto toraks sebesar Rp 157.068,- (jika nominal di bawah angka ini isikan
sesuai nominal faskes) per orang.

(2) PIHAK KEDUA bertugas:

a. melakukan kegiatan skrining Tuberkulosis pada penyandang Diabetes Melitus sesuai
kriteria dan alur yang ditetapkan dalam Standar Prosedur Operasional;
b. mencatat dan melaporkan hasil skrining Tuberkulosis pada penyandang Diabetes
Melitus pada Sistem Informasi Tuberkulosis dengan menggunakan formulir atau
dokumen yang tertuang dalam Standar Prosedur Operasional;
c. melakukan koordinasi antara poli yang menangani penyakit Diabetes Melitus dengan
poli yang menangani penyakit Tuberkulosis untuk melaporkan terduga Tuberkulosis
yang ditemukan pada penyandang Diabetes Melitus;
d. melakukan pengajuan tagihan sesuai satuan biaya yang telah disepakati PARA PIHAK
dengan melampirkan kelengkapan dokumen yang dibutuhkan sebagaimana tercantum
dalam Standar Prosedur Operasional; dan
e. memberikan informasi nomor rekening PIHAK KEDUA yang akan digunakan untuk
mentransfer biaya skrining Tuberkulosis pada penyandang Diabetes Melitus dari PIHAK
KESATU, yaitu atas nama Citra Ananda dengan nomor rekening 123-000-640-6138 pada
Bank Mandiri
Pasal 4

PELAKSANAAN

Pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini akan diatur dalam Standar Prosedur Operasional Skrining
Tuberkulosis pada Penyandang Diabetes Melitus dengan Metode Foto Toraks Tahun Anggaran
2022 – 2023 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.

Pihak Kesatu Pihak Kedua

 Pasal 5

PEMBIAYAAN

(1) Segala biaya yang timbul sebagai akibat pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini dibebankan
melalui anggaran Global Fund Komponen Tuberkulosis tahun 2021 – 2023 dengan mengacu
pada rincian biaya yang telah disepakati dalam Standar Prosedur Operasional.
(2) Pembayaran yang ditagihkan ke PIHAK KESATU, adalah tagihan yang tidak dibiayai oleh
BPJS/Asuransi
(3) Tagihan pembiayaan kegiatan ini dilakukan setiap bulan.
(4) Apabila terjadi keterlambatan penagihan lebih dari 6 (enam) bulan sebagaimana dimaksud
pada ayat (3), PIHAK KESATU tidak ada kewajiban melakukan pembayaran kepada PIHAK
KEDUA. Maka penagihan harus dilakukan melalui prosedur khusus, yaitu PIHAK KEDUA
mengajukan permohonan keterlambatan pembayaran disertai dengan alasan
keterlambatan yang ditujukan kepada Pihak Pertama. PIHAK KESATU akan meneruskan
surat tersebut ke Direktur Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular sebagai
Authorized Principal Recipient Global Fund Komponen Tuberkulosis dan/atau selama masa
grant masih berlaku dan akan menelaah apakah pembayaran tersebut layak atau tidak
untuk dibayarkan
(5) Pembayaran atas keterlambatan sebagaimana dimaksudkan pada ayat (4) diatas dapat
dibayarkan setelah mendapatkan surat persetujuan dari Direktur Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular sebagai Authorized Principal Recipient Global Fund
Komponen Tuberkulosis.

Pasal 6

JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian Kerja Sama ini berlaku hingga 31 Desember 2023.

(2) Perjanjian Kerja Sama ini dapat diubah, diperpanjang, dan/atau diakhiri berdasarkan

kesepakatan PARA PIHAK.

(3) Dalam hal salah satu pihak ingin mengakhiri Perjanjian Kerja Sama ini sebelum jangka
waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berakhir, pihak yang ingin mengakhiri harus
memberitahu secara tertulis kepada pihak lainnya, paling lambat 3 (tiga) bulan
sebelumnya.

Pihak Kesatu Pihak Kedua

(4) Dalam hal salah satu pihak ingin mengubah Perjanjian Kerja Sama ini sebelum jangka waktu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berakhir, pihak yang ingin mengubah harus
memberitahu secara tertulis kepada pihak lainnya, paling lambat 3 (tiga) bulan
sebelumnya.

Pasal 7

KETENTUAN LAIN

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini, akan diatur dan ditetapkan
berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan secara tertulis dalam addendum
yang merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja
Sama ini.

(2) Dalam hal di kemudian hari terjadi perbedaan penafsiran dan permasalahan dalam
pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini, permasalahan tersebut akan diselesaikan secara
musyawarah untuk mufakat.

Pasal 8

KEADAAN KAHAR

(1) Perjanjian Kerja Sama ini dapat berakhir atau batal dengan sendirinya apabila terjadi:

a. perubahan ketentuan peraturan perundang-undangan atau perubahan kebijakan

pemerintah yang tidak memungkinkan berlangsungnya Perjanjian Kerja Sama ini; dan
b. keadaan kahar (force majeure), antara lain kebakaran, bencana alam, gempa bumi,
pemogokan massal, kerusuhan, perang, pandemi, wabah penyakit dan sejenisnya
sebagai akibat alam dan tidak dapat dihindari Pihak yang terkena.

(2) Pihak yang terkena keadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b
harus memberitahukan kepada pihak lainnya

Pihak Kesatu Pihak Kedua

 Pasal 9

PENUTUP

(1) Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, bermeterai cukup, masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat PARA PIHAK.

(2) Perjanjian Kerja Sama ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

dr. Allin Hendalin Mahdaniar dr. Siti Muliana,MM

Kepala Dinas Kesehatan Direktur RSIA Bunda Ciputat