Anda di halaman 1dari 1

PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU (PMB)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)


WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
SK. Mendiknas No. 143/D/O/2006 - Akreditasi Perguruan Tinggi ”B”
Alamat : Jalan Pajajaran No. 1 Pamulang, Kota Tangerang Selatan 15417 Telepon (021) 74716128
Website: http://pmb.wdh.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ________________________________________
NIK : ________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
: ________________________________________

Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian obat-obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif,
dan Psikotropika.

Demikan Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya
ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dikeluarkan dan dituntut
di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pamulang, ________________

Yang menyatakan

Materai
Rp 10.000

_________________________

Anda mungkin juga menyukai