SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : _____________________________________________________________
2. Program Studi : _____________________________________________________________
3. Alamat : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun bahwa selama
Saya menjadi Mahasiswa STKIP PGRI Pacitan, Saya sanggup:
1. Menjaga nama baik STKIP PGRI Pacitan;
2. Menaati tata tertib, kode etik mahasiswa, serta peraturan-peraturan yang berlaku di STKIP
PGRI Pacitan, dan siap menerima sanksi apabila melanggar peraturan tersebut;
3. Dikeluarkan sewaktu-waktu dari STKIP PGRI Pacitan apabila terbukti:
a. Terlibat/melibatkan diri dalam penggunaan obat-obatan terlarang, NAPZA (narkotika,
psikotropika, dan zat aditif);
b. Terlibat dalam pornografi dan/atau pornoaksi, tindak pidana kekerasan seksual, serta
tindakan asusila lainnya;
c. Terlibat dalam tindak pidana/kriminal;
d. Melakukan perusakan pada fasilitas yang tersedia di dalam kampus STKIP PGRI Pacitan.
4. Menjunjung tinggi dan mengikuti atau menaati norma-norma/tata krama dan tata susila yang
sesuai dengan kepribadian sebagai calon guru/tenaga kependidikan;
5. Menaati segala peraturan yang telah ditetapkan oleh STKIP PGRI Pacitan termasuk tertib
perkuliahan, tertib berpakaian/berpenampilan baik;
6. Menanggung/membayar uang pendidikan sesuai ketentuan yang berlaku di STKIP PGRI Pacitan.

Demikian surat pernyataan ini saya nyatakan dengan kesungguhan hati, dan apabila saya
melanggar maka saya bersedia menerima sanksi administratif, diperingatkan, mengundurkan diri
dan/atau dikeluarkan dari STKIP PGRI Pacitan.

Pacitan, 11 September 2023

Yang menyatakan,

Meterai
Rp.10000,-

_________________________________