SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : HARI SUSILO WIBOWO (L / P*)
Tempat/ Tanggal Lahir : Pacitan, 24 Maret 1983
Alamat : RT 003 RW 007 Lingkungan Pojok, Kelurahan Sidoarjo Kec. Pacitan, Kab.
Pacitan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Pendidikan : S1
Pemegang KTP Nomor : 350104 2403830004
Tanggal diberikan................................ berlaku s.d .........................................

Selaku Bapak/Ibu/Wali menyatakan bahwa semua pernyataan yang diajukan dalam rangka permohonan
Paspor RI untuk dan atas nama anak saya dengan identitas berikut :
Nama : ELIAS OCTHAVIANO WIBOWO (L / P*)
Tempat/Tanggal Lahir : Pacitan, 17 Oktober 2011
Alamat : RT 003 RW 007 Lingkungan Pojok, Kelurahan Sidoarjo Kec. Pacitan, Kab.
Pacitan
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SD
Pemegang KTP Nomor : 3501041710110003
Tanggal diberikan.............................. berlaku s.d ...........................................

Adalah benar,sah, dan tidak palsu atau dipalsukan serta Dengan ini saya menyatakan tidak berkeberatan
terhadap anak saya untuk bepergian ke Luar Negeri dalam rangka kegiatan Sister School program Sekolah
Alam Pacitan 2024 yaitu ke Negara Malaysia, Singapura, dan Thailand bersama dengan Maya Nurhidayati.
Keberangkatan anak saya tersebut sepenuhnya menjadi tanggungan Pribadi / Perusahaan /Kantor /
Lembaga Pendidikan.* Saya menyatakan bertanggung jawab terhadap keberangkatan dan kepulangan anak
saya serta keberadaan paspor anak saya

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dalam
bentuk atau cara apapun serta dari siapapun juga, dan Apabila ternyata di kemudian hari pernyataan saya
tidak benar, Saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku

Pacitan, 3 Juli 2023

Yang menyatakan

HARI SUSILO WIBOWO

*Coret yang tidak dipilih