KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN UTARA

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

BERITA ACARA
PEMBUNGKUSAN DAN PENYEGELAN BARANG BUKTI
BAHAN MAKANAN DAN ATAU MAKANAN JADI
NO : BA- / / / 20 /
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, ____________________________________________,
pangkat _______________________, NRP/NIP ______________, jabatan _________________
pada Urdokpol Satkes, Pusat Kedokteran dan Kesehatan Polri dan disaksikan oleh
____________________________________, pada ______________, maka pada hari
___________, tanggal ____, bulan _____________ tahun__________, pukul __________ waktu
Indonesia bagian barat, bertempat di __________________________________ telah
melakukan pemeriksaan uji fisik dan uji laboratorium semi kwantitatif terhadap bahan makanan
dan atau makanan jadi ________________________.

Selanjutnya untuk pemeriksaan laboratorium lebih lanjut, maka barang bukti berupa bahan
makanan dan atau makanan jadi tersebut kami bungkus dengan rincian sebagai berikut :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.

Kemudian kami segel dengan rincian sebagai berikut : ________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Demikian Berita Acara ini dibuat dan telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya serta
menggunakan kailmuan yang sebaik-baiknya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

SAKSI YANG MELAKUKAN

(____________________________) (____________________________)
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
BIDANG KEDOKTERAN KEPOLISIAN
Jl. Trunojoyo No.3 Keb. Baru Jakarta Selatan

BERITA ACARA
PENAHANAN BAHAN MAKANAN DAN ATAU MAKANAN JADI
NO : BA-2/ / / 20 / SATKES

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, ____________________________________________,

pangkat _______________________, NRP/NIP ______________, jabatan _________________
pada bidang Urdokpol Satkes, Pusat Kedokteran dan Kesehatan Polri dan disaksikan oleh
_________________________________, maka pada hari _______, tanggal_____, bulan
________________ tahun ___________, pukul __________ waktu Indonesia bagian barat,
bertempat di _______________________________________________________________ telah
melakukan pemeriksaan uji fisik dan uji laboratorium semi kwantitatif terhadap bahan makanan
dan atau makanan jadi ________________________.

Selanjutnya hasil uji dan hasil pemeriksaan dapat dilihat pada table uji dan hasil bahan makanan
dan atau makanan jadi pada halaman berikutnya.

KESIMPULAN: _______________________________________________________________

Berdasarkan pemeriksaan uji fisik dan uji laboratorium yang dilaksanakan pada hari ini, maka
terhadap bahan makanan nomor ___________________________ pada table uji dan hasil bahan
makanan dan atau makanan jadi TIDAK LAIK untuk disajikan dan atau dikomsumsi dan
terhadapnya kemudian ditahan untuk sementara waktu.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya serta
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

SAKSI KOORDINATOR
TIM PENGAMANAN MAKANAN

(____________________________) (______________________________)
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
BIDANG KEDOKTERAN KEPOLISIAN
Jl. Trunojoyo No.3 Keb. Baru Jakarta Selatan

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BAHAN MAKANAN DAN ATAU MAKANAN JADI
NO : BA-1/ / / 20 / SATKES

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, ____________________________________________,

pangkat _______________________, NRP/NIP ______________, jabatan _________________
pada bidang Urdokpol Satkes, Pusat Kedokteran dan Kesehatan Polri dan disaksikan oleh
_________________________________, maka pada hari __________, tanggal ____ bulan
_______________ tahun_____________, pukul ____________ waktu Indonesia bagian barat,
bertempat di _____________________________________ telah melakukan pemeriksaan uji
fisik dan uji laboratorium semi kwantitatif terhadap bahan makanan dan atau makanan jadi
________________________.

Selanjutnya hasil uji dan hasil pemeriksaan dapat dilihat pada table uji dan hasil bahan makanan
dan atau makanan jadi pada halaman berikutnya.

KESIMPULAN: _______________________________________________________________

Berdasarkan pemeriksaan uji fisik dan uji laboratorium yang dilaksanakan pada hari ini, maka
terhadap bahan makanan nomor _________________________ pada table uji dan hasil bahan
makanan dan atau makanan jadi LAIK untuk disajikan dan atau dikomsumsi.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya serta
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

SAKSI KOORDINATOR
TIM PENGAMANAN MAKANAN

(____________________________) (______________________________)