SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN

PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA (PKM)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________________
NIM : ______________________________
Program Studi : ______________________________
Fakultas/Sekolah : ______________________________

menyatakan BERSEDIA untuk mengikuti kegiatan PKM yang diselenggarakan oleh

Direktorat Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (DITLITABMAS) Ditjen Dikti
RI melalui Lembaga Kemahasiswaan ITB.

Apabila di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan tersebut, saya siap
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku (dihentikan sebagai
penerima beasiswa yang sedang saya terima).

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Bandung, ___________________

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,00

____________________________
NIM.