PEMERINTAH JAKARTA UTARA

SUKU DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA

JL. BERDIKARI NO.2, RT.6/RW.13
DKI JAKARTA - ID, KODE POS : 14230
TELEPON : 02143930358 FAX : 0214357508 EMAIL : -

PROVINSI : DKI JAKARTA (31)

KABUPATEN/KOTA : JAKARTA UTARA (72)
KECAMATAN : CILINCING (4)
DESA/KELURAHAN : ROROTAN (1006)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KECAMATAN
SKPWNI/3172/04122023/0102
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3172042201190032
2. Nama Kepala Keluarga : HARTONO
3. Alamat : JL MALAKA JAYA RT. 001 RW. 011
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : ROROTAN (1006) c. Kab/Kota : JAKARTA UTARA (72)
b .Kecamatan : CILINCING (4) d. Provinsi : DKI JAKARTA (31)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 3172031605710015
5. Nama Lengkap : HARTONO

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PERUMAHAN
2. Alamat Tujuan Pindah : KOMPLEK UKA BLOK BD NO 11 RT. 010 RW. 008
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TUGU UTARA (1002) c. Kab/Kota : JAKARTA UTARA (72)
b. Kecamatan : KOJA (3) d. Provinsi : DKI JAKARTA (31)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KECAMATAN
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3172031605710015 HARTONO 16-05-1971 KEPALA KELUARGA
2. 3172034103030002 HANAH MALIKA 01-03-2003 ANAK
1 dari 1

JAKARTA UTARA , 04 DESEMBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon A.N.KA SUDIN DUKCAPIL JAKARTA UTARA
KASATPEL KELURAHAN ROROTAN

HARTONO SURYANI
NIK. 3172031605710015 NIP. 198502142010012026

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN