PEMERINTAH JAKARTA UTARA

SUKU DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA

JL. BERDIKARI NO.2, RT.6/RW.13
DKI JAKARTA - ID, KODE POS : 14230
TELEPON : 02143930358 FAX : 0214357508 EMAIL : -

PROVINSI : DKI JAKARTA (31)

KABUPATEN/KOTA : JAKARTA UTARA (72)
KECAMATAN : CILINCING (4)
DESA/KELURAHAN : SUKAPURA (1002)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3172/19102023/0064
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3172040609175001
2. Nama Kepala Keluarga : EET BUDI ARTI
3. Alamat : KP.SUKAPURA JAYA RT. 006 RW. 010
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SUKAPURA (1002) c. Kab/Kota : JAKARTA UTARA (72)
b .Kecamatan : CILINCING (4) d. Provinsi : DKI JAKARTA (31)
Kode Pos : 14140 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3172044904791002
5. Nama Lengkap : EET BUDI ARTI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PERUMAHAN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. WARUNG PETEUY KP. SINDANGPALAY RT. 011 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : MARGALAKSANA (2012) c. Kab/Kota : TASIKMALAYA (6)
b. Kecamatan : SALAWU (14) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3172044904791002 EET BUDI ARTI 09-04-1979 KEPALA KELUARGA
2. 3172041010160014 AZKA ALDRICK 10-10-2016 ANAK
1 dari 1

JAKARTA UTARA , 19 OKTOBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon A.N KA SUDIN DUKCAPIL JAKARTA UTARA
KA. SEKTOR

EET BUDI ARTI SURYANI

NIK. 3172044904791002 NIP. 198502142010012026

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN