PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. AHMAD ADNAWIJAYA (PANDU RAYA) NO. 45 A
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 16158
TELEPON : 02518361524 FAX : 02517558010 EMAIL : disdukcapilkotabogor@yahoo.co.id

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : KOTA BOGOR (71)
KECAMATAN : TANAH SAREAL (6)
DESA/KELURAHAN : CIBADAK (1011)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3271/13022023/0071
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3271060706220001
2. Nama Kepala Keluarga : YOGI GARNIADIE
3. Alamat : BUKIT CIMANGGU CITY BLOK F NO.3 RT. 001 RW. 011
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : CIBADAK (1011) c. Kab/Kota : KOTA BOGOR (71)
b .Kecamatan : TANAH SAREAL (6) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 16166 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3273191310960007
5. Nama Lengkap : YOGI GARNIADIE

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PERUMAHAN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. MENADO NO 38 RT. 005 RW. 006
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : MERDEKA (1002) c. Kab/Kota : KOTA BANDUNG (73)
b. Kecamatan : SUMUR BANDUNG (19) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3273191310960007 YOGI GARNIADIE 13-10-1996 KEPALA KELUARGA
2. 3273132703040004 ARHA SWANWISWARAR 07-03-2004 FAMILI LAIN
1 dari 1

KOTA BOGOR , 13 FEBRUARI 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

YOGI GARNIADIE GANJAR GUNAWAN, A.P

NIK. 3273191310960007 NIP. 197507151993111002101

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN