SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap

Tempat, Tanggal Lahir

Nama Perguruan Tinggi

NIM (bagi mahasiswa aktif)

Nomor Ijazah (bagi lulusan)

Menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh bahwa saya akan:

1. Mengikuti tryout dan/atau uji kompetensi nutrisionis/sarjana gizi bulan Januari 2021
secara sukarela dalam rangka mendapatkan sertifikat kompetensi (serkom) sebagai
upaya penjaminan mutu pendidikan program sarjana gizi dan tidak akan
mempermasalahkan status hukum dari kegiatan ukom ini.

2. Mengikuti tryout dan/atau uji kompetensi nutrisionis/sarjana gizi dengan penuh

tanggungjawab dan sesuai prosedur operasional baku yang telah ditetapkan oleh panitia.

3. Bekerja dengan jujur, mandiri dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah
ditentukan oleh panitia tryout dan/atau uji kompetensi nutrisionis/sarjana gizi.

4. Mematuhi semua keputusan panitia tryout dan/atau uji kompetensi nutrisionis/sarjana gizi.
Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan yang ada, saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut PC atau laptop yang saya gunakan, listrik,
internet, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

6. Saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada Panitia tryout dan/atau uji
kompetensi nutrisionis/sarjana gizi atas segala keputusan yang dihasilkan dari
pelaksanaan tryout dan/atau uji kompetensi nutrisionis/sarjana gizi.

7. Saya tidak akan meng-unggah soal, memfoto, menyalin dan print-screen atau cara
apapun yang berkaitan dengan kecurangan dan pembocoran dokumen dalam
pelaksanaan tryout dan/atau uji kompetensi nutrisionis/sarjana gizi ke dalam media
apapun

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..................., ...... Januari 2021

Yang menyatakan,

Materai tanda tangan

Rp. 10.000

................................................
(nama lengkap)