SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap

Tempat, Tanggal Lahir

Nama Perguruan Tinggi

NIM (bagi mahasiswa aktif)

Nomor Ijazah (bagi lulusan)

Menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh bahwa saya akan:

1. Mengikuti ujian bagi retaker uji kompetensi nutrisionis/sarjana gizi bulan Desember 2021
secara sukarela dalam rangka mendapatkan sertifikat kompetensi (serkom) sebagai upaya
penjaminan mutu pendidikan program sarjana gizi dan tidak akan mempermasalahkan
status hukum dari kegiatan uji kompetensi ini.

2. Mengikuti retaker uji kompetensi nutrisionis/sarjana gizi dengan penuh tanggung jawab dan
sesuai prosedur operasional baku yang telah ditetapkan oleh panitia.

3. Bekerja dengan jujur, mandiri dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan
oleh panitia uji kompetensi nutrisionis/sarjana gizi.

4. Mematuhi semua keputusan panitia uji kompetensi nutrisionis/sarjana gizi. Apabila saya
tidak mematuhi segala ketentuan yang ada, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut PC atau laptop yang saya gunakan, listrik,
internet, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

6. Saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada panitia uji kompetensi
nutrisionis/sarjana gizi atas segala keputusan yang dihasilkan dari pelaksanaan uji
kompetensi nutrisionis/sarjana gizi.

7. Saya tidak akan meng-unggah soal, memfoto, menyalin dan print-screen atau cara apapun
yang berkaitan dengan kecurangan dan pembocoran dokumen dalam pelaksanaan uji
kompetensi nutrisionis/sarjana gizi ke dalam media apapun

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..................., ....... Desember 2021

Yang menyatakan,

Materai tanda tangan

Rp. 10.000

................................................
(nama lengkap)