INSTRUMEN MONITORING KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

MASA NEW NORMAL

Nama Satuan Pendidikan : SDIT AL-KAUTSAR

Jenjang : Sekolah Dasar
NPSN : 20540253
Status : Swasta
Jumlah Siswa : 227
Alamat : Jl. Manunggal Ngoro Jombang

Petunjuk Pengisian:
Bubuhkan tanda ceklist (√) pada kolom keterangan sesuai kondisi masing-masing aspek.

No ASPEK Kondisi
Tersedia Tidak Keterangan
I. Daftar PeriksaSesuaiDapodik
Ya Jml. Tersedia
1 Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan √
a. toilet bersih dan layak √ 8
b. sarana cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir atau hand sanitizer √ 7
c. disinfektan √ 2
2 Memiliki akses fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas, Klinik, RS) √ 1
3 Kesiapan menerapkan wajib masker kain atau masker tembus pandang √ 244
4 Memiliki Thermogun √ 2
Memiliki peta wargasatuan pendidikan yang tidak diijinkan mengikuti kegiatan di
sekolah (Memiliki comorbid tidak terkontrol, tidak memiliki akses transportasi yang
5 aman, memiliki riwayat perjalanan dari daerah dengan tingkat risiko COVID-19 √
yang tinggi atau riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19 dan
belum menyelesaikan isolasi mandiri)
6 Mendapatkan persetujuan komite sekolah √
7 Mendapatkan persetujuan orang tua/wali √
8 Pernyataan kesiapan Kepala Satuan Pendidikan √
Tidak
II. PerilakusesuaiProtokolKesehatandalampembelajaran Siap Keterangan
Siap
9 Kondisi kelas menjamin Jaga jarak minimal 1,5 meter √
Menerapkan ketentuan jumlah peserta didik per ruang kelas maksimal 5 peserta
10 didik untuk PAUD, 14 peserta didik untuk SD, 16 peserta didik untuk SMP, dan √
Pendidikan Kesetaraan (Paket A, B dan C) sesuai dengan jenjang
11 Penjadwalan pembelajaran dengan Sistem bergiliran rombongan belajar (shifting) √
Menyediakan masker kain 3 (tiga) lapis atau masker sekali pakai/masker
12 √
bedah/masker tembus pandang
Tidak
III. Perangkatpanduan, pengendalipelayanan dan pendukung lain Ada Keterangan
Ada
Memiliki dokumen SKB 4 Menteri Nomor 04/KB/2020 Nomor 737 Tahun 2020
13 √
Nomor HK.01.08/Menkes/7093/2020 Nomor 420-3987 Tahun 2020
14 Memiliki SOP (Standar Operasional Prosedur) Pembelajaran Tatap Muka √
15 Koordinasi dengan GugusTugas Covid-19 setempat √
Memiliki Satgas Covid-19 yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Satuan √
16
Pendidikan, dengan pembagian tugas sebagai:
a. Tim Pembelajaran, Psikososial, dan Tata Ruang √
b. Tim Kesehatan, Kebersihan, dan Keamanan √
c. Tim Pelatihan dan Humas √
17 Mengalokasikan dana pada RKAS untuk penanganan Covid-19 √
TOTAL

Ngoro, 6 April 2021

Kepala Satuan Pendidikan Petugas Monitoring

MURFA’ATUN, S.Pd. M.M. Drs. SUCIPTO, M.M

NIP. - NIP. 19630805 198504 1 003