FORM 1

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS TAHUN 2022

Nama Madrasah : Madrasah Ibtidaiyah Al Khairiyah

NPSN : 60706375
Alamat : Jl. Pondok Baru No. 26 RT/RW 003/011
Nama kepala Madrasah : Nunung Sundiati, S.Pd.I
No HP Kepala Madrasah : 085959885352
Kota/Kabupaten : Jakarta Timur
Nama pengawas : Rustiati, M.Pd
No HP Pengawas : 081331944264
Hari / Tanggal : Senin, 10 Januari 2022
No. URAIAN KETERANGAN
1 Kehadiran Pendidik
a. Jumlah Pendidik seluruhnya 14 org
b. Jumlah Pendidik hadir 14 org
c. Jumlah Pendidik tidak hadir 0 org
d. Keterangan ketidakhadiran Tidak ada

2 Kehadiran Tenaga Kependidikan

a. Jumlah Tenaga Kendidikan: 1 org
b. Jumlah Tenaga kependidikan yang hadir 1 org
c. Jumlah Tenaga Kependidikan yang tidak hadir 0 org
d. Keterangan ketidak hadiran: Tidak ada

3 Kehadiran peserta didik

a. Jumlah peserta didik:. 160 org
b. Jumlah peserta didik yang hadir: 160 org
c. Jumlah peserta didik yang tidak haditr 0 org
d. Keterangan ketidak hadiran Tidak ada

4 Penerapan PROKES
a. Telah mengisi dan memperbaharui daftar periksa Ya / Tidak
pada laman:
https://sekolah.data.kemdikbud.go.id/kesiapanbelajar
b. Telah melakukan verifikasi nomor WhatsApp Ya / Tidak
penanggung jawab satuan pendidikan pada
laman https://sekolahaman.kemkes.go.id/
c. Membuat surat pernyataan pada awal Ya / Tidak
pelaksanaan pembelajaran tatap muka terbatas
dari pendidik, tenaga kependidikan, dan orang
tua/wali peserta didik, yang berisi pernyataan
kesediaan untuk dilakukan tes COVID-19,
penelusuran kontak erat, dan isolasi bagi yang
terkonfirmasi dan/atau kontak erat COVID-19 Ya / Tidak
d. Peserta didik dan Pendidik memakai masker
selama proses pembelajaran ? Ya / Tidak
e. Tersedia handsanitaiser di setiap kelas Ya / Tidak
f. Apakah guru mengingatkan siswa agar tidak
berkerumun Ya / Tidak
No. URAIAN KETERANGAN
g. Apakah madrasah menyiapkan masker cadangan Ya /Tidak
h. Memiliki aturan izin ke toilet / keluar kelas Ya / Tidak
i. Apakah ada petugas yang membuat laporan dan
pembaruan data pelaksanaan PTM ?
5 Pelaksanaan Pembelajaran
a. Memiliki penetapan mata pelajaran yang esensial Ya / Tidak
b. Memiliki jadwal pembelajaran maksimal 6 jam Ya / Tidak
pelajaran per hari
c. Apakah diberikan waktu istirahat Ya / Tidak.
d. Apakah selama istirahat peserta didik tidak Ya / Tidak
berkerumun / bergerombol ?
e. Apakah selama istirahat ada yang Ya / Tidak
mengawasi/mendampingi peserta didik ?
f. Selama KBM berlangsung Peserta didik tidak Ya / Tidak
melakukan tukar menukar alat tulis
g. Pembelajaran dilaksanakan dengan Ya / Tidak
memanfaatkan TIK
h. Madrasah / Guru telah melaksanakan asesmen Ya / Tidak
diagnostik , untuk mengetahui titik-titik lemah
pencapaian kompetensi oleh peserta didik
(learning loss)
i. Madrasah / Guru telah membuat Rencana Tindak Ya / Tidak
Lanjut (RTL), sebagai tindak lanjut hasil asesmen
diagnostik (dalam rangka mengatasi learning
loss)
j. RTL pada point i dilaksanakan pada siang/sore Ya / Tidak
hari
k. RTL dilaksanakan dengan memanfaatkan TIK Ya / Tidak
l. Ada jadwal pelaksanaan RTL maksimum 2 jam Ya / Tidak
m. RTL hanya dijadwalkan untuk mata pelajaran Ya / Tidak
yang dianggap esensial

6 Pelaporan Pelaksanaan Pembelajaran

Apakah setiap hari sekolah menyiapkan laporan harian Ya / Tidak
pelaksanaan PTM

Jumlah jawaban “Ya” =6

Jumlah jawaban “Tidak” =0

Mengetahui Jakarta, 10 Januari 2022

Kepala Madrasah Ibtidaiyah Petugas Monev

Nunung Sundiati, S.Pd.I Rustiati, M.Pd

NIP: 197903312007102001 NIP: 196710222006042001
FORM 2

INSTRUMEN PEMANTAUAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN

PADA PELAKSANAAN PTM
BIDANG PENMAD KANWIL KEMENAG PROVINSI DKI JAKARTA

1. Satuan Pendidikan : Madrasah Ibtidaiyah Al Khairiyah

2. NPSN : 60706375
3. Alamat : Jl. Pondok Baru No. 26 RT/RW 003/011, Cijantung,
Pasar Rebo, Jakarta timur.
4. Sudin Pendidikan : KANWIL KEMENAG Jakarta Timur
5. Nama Kepala Sekolah : Nunung Sundiati, S.Pd.I
6. No HP Kepala Sekolah : 085959885352
7. Nama Pengawas / Pemilik : Rustiati, M.Pd
8. No HP Pengawas/Penilik : 081331944261
9. Hari /Tanggal : Senin, 07 Januari 2021

A. KONDISI UMUM
KESESUAIAN
NO KONDISI
BUTIR PERNYATAAN CATATAN
YA TIDAK

1 Kondisi sekolah bersih dan nyaman

√
2 Jalur mobilitas masuk dan keluar satu arah
√
Terdapat tempat mencuci tangan yang
3
memadai di dekat gerbang masuk sekolah √
4 Memiliki Satgas COVID-19,dan humas
√
Memiliki tim pembelajaran , psikososial,
5
dan tata ruang √
Memiliki TIM kesehatan, kebersihan, dan
6
keamanan √
7 Memiliki SOP pelaksanaan PTM
√
Memiliki SOP Penanganan jika ada yg
8 terindikasi terpapar COVID 19 di
lingkungan sekolah √
9 Ada Petugas pengukur suhu
√
Memiliki cadangan masker untuk
10
pemenuhan protap COVID 19 √
Seluruh warga sekolah memakai masker
11
ketika berada dilingkungan sekolah √
Terdapat spanduk/Baliho sebagai bentuk
12
sosialisasi pemenuhan protap Covid 19 √
Memiliki ruang Isolasi sesuai ketentuan
13
yang berlaku √
Memiliki ruang UKS sesuai ketentuan yang
14
berlaku √
15 Memiliki Petugas PIKET
√
16 Memiliki Jadwal PTM
√
 KESESUAIAN
NO KONDISI
BUTIR PERNYATAAN CATATAN
YA TIDAK

Terdapat tempat mencuci tangan dengan

17
air yang mengalir di depan setiap kelas √
Terdapat hand sanitasir di dalam / di depan
18
kelas √
Terdapat Petunjuk Cara mencuci tangan
19
yang benar di setiap wastafel √
Kondisi ruang kelas bersih dan rapi,
20
terdapat sirkulasi udara yang cukup √
21 Kehadiran guru disekolah sudah 100%
√
22 Kehadiran tendik sudah 100%
√
Terdapat area/ ruang tunggu orangtua
23
penjemput √
24 Kantin belum difungsikan
√
Terdapat pengaturan pengantaran dan
25
penjemputan peserta didik √
Sekolah bekerjasama dengan
26
Puskesmas/Fasilitas kesehatan √
Sekolah bekerjasama dengan SATGAS
27
COVID 19 Kelurahan / Kecamatan √
Guru dan Tendik sudah vaksin 1 dan 2 >
28
80% √
Tidak terjadi kerumunan di dalam
29 lingkungan sekolah maupun diluar gerbang
sekolah √
Sekolah telah memanfaatkan aplikasi
30 peduli lindungi dan memasang QR code di
area masuk Satuan pendidikan √
Telah melakukan verifikasi nomor WA
penanggungjawab satuan pendidikan pada
31
laman https://sekolahaman.kemkes.go.id
√
JUMLAH
30 1

B. PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN

B.1 Semua warga Satuan Pendidikan

NO Uraian YA TIDAK
1 Sebelum Kegiatan Belajar
a. Warga Satuan Pendidikan mencuci tangan dengan sabun di air √
mengalir atau menggunakan hand sanitizer
b. Dilakukan pemeriksaan suhu untuk Semua Warga Satuan √
Pendidikan
c. Memastikan warga satuan pendidikan dalam kondisi sehat dan √
tidak memiliki gejala suhu ≥ 37,3 atau keluhan batuk, pilek, sakit
tenggorokan dan atau sesak nafas
d. Menggunakan masker √
NO Uraian YA TIDAK
e. Membawa makanan dan air minum sesuai kebutuhan √
f. Membawa kelengkapan pribadi meliputi: perlengkapan belajar, √
ibadah, olahraga dan perlengkapan lain sehingga tidak perlu
pinjam meminjam
2 Selama Kegiatan belajar mengajar
a. Menggunakan masker dan menerapkan jaga jarak minimal 1,0 √
meter
b. Menghindari menyentuh permukaan benda-benda, tidak √
menyentuh hidung, mata, dan mulut, serta menerapkan etika
batuk dan bersin
c. Menggunakan alat belajar, alat praktik, dan alat makan minum √
pribadi
d. Tidak pinjam meminjam peralatan sekolah √
3 Selesai Kegiatan Belajar Mengajar
a. Tetap menggunakan masker dan melakukan CPTS sebelum √
meninggalkan sekolah
b. Keluar ruangan kelas secara teratur dan tetap menerapkan jaga √
jarak minimal 1 meter
c. Tidak berkerumun saat menunggu kendaraan pulang √
4 Selama berada dilingkungan satuan Pendidikan
a. Warga satuan Pendidikan melakukan CTPS secara rutin √
sebelum dan setelah aktivitas
Sebelum masuk dan keluar dari ruangan
Sebelum dan setelah makan
Sebelum dan seteah beribadah
Sebelum dan setelah menggunakan toilet
Saat upacara di lapangan
Saat olahraga, pramuka, aktifitas pembelajaran
dan aktivitas lain
b. Warga satuan Pendidikan selalu menggunakan masker selama √
dilingkungan pendidikan
c. Warga satuan pendididkan menerapkan jaga jarak minimal 1 √
meter dilingkungan satuan Pendidikan:
(di kelas, kantin, toilet, tempat ibadah, lapangan, perpustakaan,
dan lain-lain
d. Warga satuan Pendidikan meletakkan buku/alat praktikum pada √
tempat yang telah disediakan
e. Warga satuan Pendidikan menggunakan alat pribadi/tidak √
pinjam-meminjam saat melakukan kegiatan:
- Belajar di dalam kelas
- Makan
- Beribadah
- Berolahraga
- Dan lain-lain
f. Warga saatuan Pendidikan menghindari kebiasaan √
bersentuhan, bersalaman, bercium pipi dan cium tangan
g. Warga satuan Pendidikan berjalan sendiri-sendiri (tidak √
bergerombol) mengikuti arah jalur yang telah ditentukan
h. Warga satuan Pendidikan tidak berkerumum di lingkungan √
sekolah ( di dalam kelas, perpustakaan, laboratorium, di tangga,
di Lorong, kantin, toilet, dan lain-lain
i. Warga satuan Pendidikan melaksanakan olahraga dengan √
menggunakan masker dan hanya intensitas ringan sampai
dengan sedang dengan indikator saat berolahraga masih dapat
berbicara
j. Warga satuan pendidikan sudah menggunakan aplikasi peduli √
lindungi
JUMLAH 4 0
 B.2 Tamu dan Pengantar atau penjemput

Uraian Ya Tidak
1 Dalam kondisi sehat dan tidak memiliki gejala: suhu ≥ 37,30 C atau √
keluhan batuk, pilek, sakit tenggorokan dan atau sesak nafas
2 Menggunakan masker √
3 Mencuci tangan pakai sabun dengan air mengalir atau membawa √
cairan pembersih tangan (handsanitizer)
4 Jaga jarak minimal 1 meter √
5 Menggunakan area pengant/penjemputan yang sudah ditentukan √
5
JUMLAH

B.3 Prasarana dan sarana sekolah

No Uraian YA TIDAK
.
1. Sekolah berada di wilayah Level 1 √
2. Sekolah memiliki tempat mencuci tangan di depan pintu gerbang
√
masuk ke sekolah minimal 3 Unit.
3. Sekolah memiliki alat pengukur suhu badan minimal 2 buah. √
4. Sekolah memiliki alat / mesin untuk melakukan penyemprotan cairan
√
disinfektan .
5. Sekolah memiliki tempat cuci tangan sesuai standar pencegahan
√
covid -19 di depan setiap kelas / ruangan
6. Sekolah memiliki handsanitizer disetiap ruangan / kelas , sesuai
√
standar pencegahan COVID-19.
7. Sekolah telah mengatur jarak tempat duduk antar siswa di dalam
√
kelas / ruangan pendukung lainnya minimal 1,0 meter.
8. Selama kondisi pandemic covid -19 , KANTIN SEKOLAH TUTUP √
9. Sekolah mengatur tempat ibadah / masjid , sesuai protokol
√
pencegahan COVID-19.
10. Selama kondisi pandemi COVID-19 , kegiatan Olah raga yang
√
menggunakan alat terpegang oleh orang banyak DITIADAKAN.
11. Selama kondisi pandemi COVID-19 , kegiatan ekstrakurikuler
dilaksanakan secara tatap muka dengan mengikuti protocol √
kesehatan
12. Sekolah melakukan koordinasi dengan dinas kesehatan / Rumah sakit
√
/ Puskesmas / fasilitas kesehatan terdekat.
13. Sekolah melakukan penyemprotan cairan disinfektan pada seluruh
√
ruang kelas , sebelum atau sesudah kegiatan belajar pada setiap hari.
14. Sekolah membuat marka-marka untuk mobilitas / aktifitas siswa ,
√
misal di tangga , taman sekolah , selasar .
15. Sekolah menyediakan masker kesehatan , sabun cuci tangan , cairan
√
handsanitizer , cairan disinfektan yang memadai.
16. Ruang / kelas memiliki sirkulasi udara terbuka yang baik . √
JUMLAH 15 1

Jumlah jawaban ”YA” maksimal = 75

Jumlah jawaban ”YA” untuk Komponen A + B1 + B2 + B3 =
Nilai =

Catatan/ Saran:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Jakarta, 10 Januari 2022

Kepala Sekolah Petugas

Nunung Sundiati, S.Pd.I Rustiati, M.Pd
NIP. 197903312007102001 NIP. 196710222006042001