`INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN

TAHUN 2021

Tanggal : 2021
Identitas:
1. Nama Sekolah : UPT SDN Krampyangan
2. NPSN : 20535381
3. Alamat sekolah : Jalan Patiunus no. 92 Kecamatan Bugul Kidul
4. Kabupaten/Kota : Kota Pasuruan
5. Nama Pengawas : Hj. Nanik Pujiati, M.Pd
6. NIP Pengawas : 19670626 199109 2 001

Petunjuk Pengisian:
Kolom (1) : berisi nomor sebagai identitas aspek (1 angka), subaspek (2 angka).
Kolom (2) : berisi uraian aspek (1 angka), dan subaspek (2 angka).
Kolom (3) : berisi indikator subaspek dari kolom 2.
Kolom (4) : berisi kategori A, B, C, dan D dengan ketentuan:
A apabila semua indikator terpenuhi
B apabila sebagian besar indikator terpenuhi
C apabila sebagian kecil indikator terpenuhi
D apabila semua indicator belum terpenuhi
Kolom (5) : berisi keterangan atau penjelasan kolom 4
Kolom (6) : berisi kesimpulan (masalah) berdasarkan kolom 5.
Kolom (7) : berisi rekomendasi (solusi) berdasarkan masalah kolom 6
Kolom (8) : berisi waktu pelaksanaan rekomendasi (Solusi).

No. Aspek dan Subaspek Indikator Kategori Keterangan Masalah Rekomendasi Waktu
 (A,B,C,D (Solusi) oleh
(Penjelasan kolom 4) Pelaksanaan
) Pengawas
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Vaksinasi warga sekolah
1.1. Warga sekolah telah (1) 100% Pendidik B 2 guru belum vaksin Penundaan Mendorong Minggu 3
mendapatkan vaksin (2) 100% Tenaga karena kondisi menjaga bulan
covid 19 kependidikan (kepala hamil kesehatan dan November
sekolah, TU, satpam, koordinasi dengan
petugas kebersihan, dll.) tim kesehatan/
puskesmas

2. Mitigasi Resiko PTM Terbatas dan Edukasi PHBS

2.1 Daftar Periksa PTM (1) Toilet atau kamar mandi B Kamar mandi kotor Dana terbatas Kerja sama dengan Minggu 4
Terbatas dan Edukasi besih. Sarana cuci tangan jumlah belum walimurid dan Bulan
PHBS (2) Sarana cuci tangan cukup alumni November
dengan air mengalir
menggunakan sabun
atau cairan pembersih
tangan (hand sanitizer).
(3) Disinfektan.
(4) Ruang kelas ventilasi
cukup
2.2 Ketersediaan Fasilitas (1) Mampu mengakses B Belum memiliki Kerjasama Puskesmas Kerjasama dengan Minggu 1
Kesehatan sesuai fasilitas pelayanan secara khusus tentang setempat walimurid dan bulan
ketentuan protocol Kesehatan, seperti penanganan covid-19 belum fasilitas pelayanan Desember
Kesehatan (prokes). puskesmas, klinik, RS, berkenan kesehatan
dan lainnya
(2) Menerapkan area wajib
masker.
(3) Thermogun (pengukur
suhu tubuh)
(4) Obat2an di UKS
2.3 Pemetaan warga (1) Data warga yang B Tidak memiliki akses data warga Tidak memiliki Kerjasama dengan Minggu 2
 sekolah yang tidak memiliki kondisi medis sekolah yang memiliki kondisi data pemetaan dinas Kesehatan bulan
boleh melakukan comorbid. medis comorbid, hanya warga sekolah setempat Desember
kegiatan di sekolah. (2) Data warga yang beberapa data warga yang
memiliki kondisi medis memiliki Riwayat kontak dengan
comorbid orang terkonfirmasi positif
yang tidak terkontrol
(3) Data warga tidak
memiliki akses
transportasi yang
memungkinkan
penerapan jarak jauh.
(4) Data warga yang
memiliki riwayat
perjalanan dari
zona/daerah PPKM
level, 1, 2, 3, 4 dan
belum menyelesaikan
isolasi mandiri selama
14 hari khusus warga
yang memiliki riwayat
perjalanan dari
zona/daerah rawan
covid-19.
(5) Data warga yang
memiliki Riwayat kontak
dengan orang
terkonfirmasi positif
covid 19 dan belum
menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14 hari.

2.4 Membuat Dokumen kesepakatan B Telah dibuat kesepakatan Masih Membuat Minggu 3
kesepakatan bersama bersama komite sekolah bersama komite sekolah berbentuk draf dokumen resmi bulan
 komite sekolah tentang penerapan protocol mengenai SOP penerapan kesepakatan yang lebih Desember
tentang penerapan Kesehatan terkait kesiapan protokol kesehatan terkait terstruktur
protocol Kesehatan melakukan PTM terbatas di kesiapan PTM terbatas
terkait kesiapan sekolah.
melakukan PTM
terbatas di sekolah.
2.5 Surat persetujuan (1) Data persetujuan B Sudah memiliki data persetujuan Belum diarsip Segera diarsip dan Mulai
Orangtua orangtua. wali murid tentang PTM terbatas dengan rapi dirapikan Minggu 3
(2) Data alasan orangtua bulan
yang tidak menyetujui September
anaknya mengikuti PTM
terbatas.
2.6 Kondisi Kelas SMA, SMP, SD: jaga jarak B Jarak antar anak masih ada yang Keterbatasan Sebisa mungkin Mulai
minimal 1,5 meter dan kurang dari 1,5 meter ruang kelas tetap menjaga Minggu 3
maksimal 18 siswa perkelas jarak demi bulan
(SMA), maksimal 16 siswa keselamatan September
perkelas (SMP), maksimal 14 bersama
siswa perkelas (SD) sesuai
dengan regulasi yang
berlaku.
2.7 Jumlah hari dan JP Ditentukan oleh sekolah B Jam belajar di rumah tidak Keterbatasan Membuat jam Mulai
PTM terbatas dengan dengan tetap terpantau guru dengan baik guru dalam belajar PJJ dengan minggu 2
pembagian rombel mengutamakan Kesehatan memantau fleksibel bulan Juli
(shift). dan keselamatan warga pembelajaran
sekolah di rumah
dikarenakan
fasilitas
komunikasi
yang dimiliki
anak dan
orangtua
terbatas
2.8 Perilaku wajib di (1) Menggunakan masker B Ada beberapa guru dan murid Kurangnya Mensosialisasikan Minggu 3
 seluruh lingkungan kain 3 lapis atau masker yang masih memakai masker kesadaran diri Kembali SOP bulan
sekolah sekali pakai/masker kain guru dan murid terkait Desember
bedah yang menutupi pembelajaran PTM
hidung dan mulut terbatas
sampai dagu. Masker
kain digunakan setiap 4
jam atau sebelum 4 jam
saat sudah
lembab/basah atau
sesuai dengan prokes.
(2) Cuci tangan pakai sabun
dengan air mengalir atau
hand sanitizer.
(3) Menjaga jarak minimal
1,5 meter dan tidak
melakukan kontak fisik
seperti bersalaman dan
cium tangan.
(4) Menerapkan etika
batuk/bersin.
2.9 Kondisi medis warga (1) Sehat dan jika mengidap B Warga sekolah yang memiliki Kurangnya Menugaskan Minggu 1
sekolah penyakit penyerta gejala Covid 19 tidak mudah laporan satgas covid SDN bulan
(comorbid) harus dalam dideteksi terbuka dari Krampyangan agar November
kondisi terkontrol. pihak warga lebih intens
(2) Tidak memiliki gejala sekolah mendeteksi
Covid 19, termasuk Kesehatan
orang yang serumah masyarakat
dengan warga sekolah. sekolah
2.10 Kantin (1) Tidak diperbolehkan. B Kantin tidak diperbolehkan Jika kantin Mensosialisasikan Minggu 2
(2) Diperbolehkan dengan beroperasi selama PTM diperbolehkan SOP PTM terbatas bulan
tetap menjaga prokes dapat mengenai September
(protocol Kesehatan) menyebabkan kewajiban
sesuai dengan ketentuan kerumunan membawa bekal
 satgas covid. siswa pada jam siswa
(3) Warga sekolah istirahat
disarankan membawa
makanan/minuman
dengan menu gizi
seimbang.
2.11 Kegiatan olahraga dan (1) Tidak diperbolehkan di B Kegiatan olahraga dan Kesulitan Memberi tugas Minggu 1
ekstrakurikuler sekolah, namun ekstrakurikuler masih belum mendapatkan praktik olahraga di bulan
disarankan tetap diperbolehkan nilai pelajaran rumah dengan September
melakukan aktivitas fisik PJOK dengan mengirimkan
di rumah. objektif dokumentasinya
(2) Diperbolehkan dengan melalui video
tetap menjaga prokes
(protocol Kesehatan)
sesuai dengan ketentuan
satgas covid.
2.12 Kegiatan selain (1) Tidak diperbolehkan ada B Sekolah sudah melarang Kurangnya Mensosialisasikan Minggu 1
pembelajaran di kegiatan selain kegiatan selain pembelajaran kesadaran peraturan PTM bulan
lingkungan sekolah pembelajaran, seperti seperti ortu menunggu siswa di orangtua kembali Oktober
ortu menunggu siswa di sekolah, namun masih ada
sekolah, istirahat di luar beberapa yang melanggar
kelas, pertemuan ortu-
siswa, pengenalan
lingkungan sekolah, dan
sebagainya.
(2) Diperbolehkan dengan
tetap menjaga prokes
(protocol Kesehatan)
sesuai dengan ketentuan
satgas covid
2.13 Kegiatan Diperbolehkan dengan tetap B Tidak diperbolehkan Pengadaan Membuat survey Minggu 1
pembelajaran di luar menjaga prokes (protocol mengadakan kegiatan pembelajaran persetujuan wali bulan
lingkungan sekolah, Kesehatan) sesuai dengan pembelajaran di luar lingkungan di luar murid tentang November
 contoh guru kunjung ketentuan satgas covid. sekolah lingkungan pengadaan
sekolah belum pembelajaran di
disetujui oleh luar lingkungan
wali murid sekolah
2.14 Terbentuk tim satgas 1) SK tim satgas B SK tim, pembagian tugas, Satgas covid Mereview Kembali Minggu 4
covid-19 2) Pembagian tugas (job program kerja sudah ada, namun merupakan susunan tim Satgas bulan
Description) peran Satgas covid kurang wali kelas yang covid Oktober
3) Program kerja maksimal tidak bisa
4) Realisasi program kerja meninggalkan
5) Laporan pekerjaan kelas
sewaktu-waktu

3. Kemitraan Penguatan Sarana Telekomunikasi dan Konektivitas untuk PJJ

3.1 Penetapan Tujuan (1) Memiliki langkah- B Belum memiliki langkah-langkah Tidak semua Dosarankan untuk Minggu 4
langkah penyusunan penyusunan tujuan orangtua wali memiliki HP bulan Juli
tujuan murid memiliki
(2) Memiliki Tujuan sarana
kemitraan komunikasi
yang memadai
3.2 Analisis kesenjangan (1) Ketersediaan B Belum memiliki SDM untuk Terbatasnya Diusulkan tambah Minggu 4
infrastruktur kelistrikan operasional yang baik dana daya internet bulan
(2) Kesiapan SDM untuk September
Operasional
(3) Ketersedian Internet di
sekolah
(4) Ketersediaan siyal
operator selular
(5) Ketersedian konektivitas
analog
3.3 Jalin Kemitraan (1) Adanya kemitraan B Belum adanya kemitraan dengan Kesulitan Mencari Lembaga Minggu 1
dengan Pihak Lain dengan lembaga terkait Lembaga lain menjalin yang bisa diajak bulan
(2) Adanya sumber dana kemitraan kerjasa dengan November
kemitraan baik
3.4 Implementasi (1) Adanya Mou C Belum adanya MOU Kesulitan Mencari Lembaga Minggu 1
Kemitraan (2) Adanya pendampingan menjalin yang bisa diajak bulan
dan sosialisasi oleh mitra kemitraan kerjasa dengan November
(3) Adanya Monitoring baik

3.5 Evaluasi pelaksanaan (1) Adanya evaluasi C Belum adanya MOU dengan Kesulitan Mencari Lembaga Minggu 1
kemitraan dan kegiatan pihak lain menjalin yang bisa diajak bulan
identifikasi peluang (2) Adanya Laporan dan kemitraan kerjasa dengan November
untuk perbaikan tindak lanjut dari hasil baik
evaluasi

4. Penguatan Literasi dan Numerasi

4.1 Pada ranah (1) Tersedia bagan, tabel, B A. Telah tersedia bagan, tabel, Ruang kepala Dilakukan Minggu
lingkungan fisik dan atau grafik yang atau grafik yang dipajang di sekolah dan penataan berkas di keempat
membangun dipajang di dinding dan dinding ruang kepala sekolah, ruang guru ruang kepala bulan
lingkungan berkarya dapat digunakan guru ruang guru, dan di tempat- penuh dengan sekolah, ruang Oktober
sebagai rujukan dalam tempat yang dapat dijangkau berkas guru dan 2021
kegiatan pembelajaran, oleh seluruh warga sekolah melengkapinya
memfasilitasi siswa (lingkungan sekolah) yang dengan bagan,
untuk terlibat dalam dapat digunakan untuk tabel, atau grafik
pembelajaran literasi rujukan kegiatan di lingkungan
pembelajaran dan fasilitas sekolah sehingga
pembelajaran literasi bagi dapat digunakan
warga sekolah untuk rujukan
B. Telah tersedia bagan, tabel, kegiatan
atau grafik yang dipajang di pembelajaran dan
dinding luar ruang kepala fasilitas
sekolah dan di luar ruang pembelajaran
guru sehingga dapat literasi bagi warga
memfasilitasi pembelajaran sekolah
literasi bagi siswa
C. Telah tersedia bagan, tabel,
 atau grafik yang dipajang di
dinding ruang kepala sekolah
dan/atau di ruang guru yang
dapat digunakan kepala
sekolah dan/atau guru
sebagai rujukan dalam
kegiatan pembelajaran
D. Tidak tersedia bagan, tabel,
atau grafik di lingkungan
sekolah untuk rujukan dalam
kegiatan pembelajaran dan
fasilitas pembelajaran literasi
siswa

(2) Tersedia sudut baca

kelas dengan menempat
kan rak buku di bagian
belakang kelas, Berisi
buku nonpelajaran yang
disukai siswa, Menjadi
lokasi nyaman memba
ca dan mendiskusikan
buku
(3) Literasi di luar kelas
dilaksanakan dengan
memajang karya siswa di
mading, poster
kampanye membaca
dan kampanye perilaku
hidup bersih dan sehat
(4) Pengembangan sarana
penunjang dengan
memanfaatkan
 lingkungan sekolah
sebagai media
pembelajaran numerasi
sehingga tercipta
ekosistem yang kaya
numerasi
(5) Sekolah menampilkan
informasi yang
memunculkan numerasi
dalam berbagai konteks
(6) Permainan Numerasi
dengan alat matematika,
permainan tradisional
dan modern
dilaksanakan di
lingkungan sekolah
(taman sekolah, sudut
kelas, dll.)
4.2 Pada ranah 1. Warga sekolah saling B Belum terbentuknya budaya Belum adanya Perlu pembinaan Minggu 1
lingkungan sosial- menyapa sehingga sadar bahwa kegiatan literasi kesadaran tentang GLS bulan
Afektif tersampaikan pesan dan numerasi merupakan tentang Desember
positif dan terbentuknya tanggung jawab Bersama pentingnya GLS
pola pikir positif (growth
mindset) Belum semua warga sekolah
2. Kepala sekolah dan guru mengubah paradigma bahwa
membacakan dan semua harus ikut andil dalam
mendiskusikan buku kemampuan litarasi dan
dengan siswa numerasi
3. Pengembangan
kemampuan literasi dan
numerasi peserta didik
merupakan tanggung
jawab semua pihak
 4. Sekolah mengangkat
topik mengenai
pekerjaan di masa yang
akan datang dan peran
penting matematika
untuk mengubah
persepsi umum tentang
matematika baik dalam
maupun di luar proses
pemebelajaran
5. Semua warga sekolah
mengubah paradigma
bahwa semua turut andil
dalam kemampuan
numerasi

4.3 Pada ranah 1. Guru mengajarkan siswa B Belum semua GTK menerapkan Terbatasnya Merencanakan Minggu 1
lingkungan akademis: strategi membaca untuk literasi dan numerasi di sekolah dana anggaran melalui bulan
Peningkatan memahami teks dana BOS November
kemampuan 2. Guru dan tenaga Belum semua GTK berkolaborasi
membaca, literasi dan kependidikan mengikuti dengan pustakawan dalam
numerasi dalam pelatihan literasi/ kegiatan pembelajaran
pembelajaran. numerasi dan menerap
kannya di sekolah. Sekolah belum mengadakan
3. Guru berkolaborasi kegiatan cerdas cermat/lomba
dengan pustakawan terkait literasi dan numerasi
dalam kegiatan
pembelajaran.
4. Kepala Sekolah
memastikan kegiatan
penguatan literasi
(bercerita, memaparkan
ide, membaca
 terbimbing, membaca
nyaring, menulis
tematik, dll) terjadwal
dan terselenggara di
semua kelas.
5. Sekolah mengadakan
kegiatan cerdas
cermat/lomba terkait
literasi dan numerasi

4.4 Pendampingan oleh 1. Sekolah memiliki Tim B Sekolah belum melakukan Budaya GLS Sosialisasi tentang Minggu 4
TPLD (Tim Literasi Sekolah (TLS) monev GLS belum GLS kepada warga bulan
Pendampingan Literasi 2. Sekolah memiliki terbentuk sekolah baik guru November
Daerah) dan TLS (Tim Program Gerakan maupun wali
Literasi Sekolah) Literasi Sekolah (GLS) murid
3. Sekolah memiliki jurnal
Kegiatan Literasi
4. Sekolah melaksanakan
monev GLS
5. Sekolah melaksanakan
Tindak lanjut hasil
Monev
6. Sekolah didampingi
TPLD