INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN

TAHUN 2021

Tanggal : 24 September 2021

Identitas:
1. Nama Sekolah : SDN 1 GONDOSARI
2. NPSN : 20511540
3. Alamat sekolah : Desa Gondosari Kec. Punung Kab.Pacitan
4. Kabupaten/Kota : Pacitan
5. Nama Pengawas : HARI SUPRIYADI, S,Pd
6. NIP Pengawas : 196302221986061003

Petunjuk
Pengisian:
Kolom (1) : berisi nomor sebagai identitas aspek dan subaspek.
Kolom (2) : berisi aspek & rubrik, dapat dikembangkan sesuai kondisi sekolah binaan.
Kolom (3) : berisi indikator aspek dan subaspek.
Kolom (4) : berisi kategori yang dinyatakan A, B, C, D
A apabila semua indikator terpenuhi
B apabila sebagian besar indikator terpenuhi
C apabila sebagian kecil indikator terpenuhi
D apabila semua indicator belum terpenuhi
Kolom (5) : berisi keterangan atau penjelasan kolom 4
Kolom (6) : berisi kesimpulan kolom 5
Kolom (7) : berisi rekomendasi (solusi) dari masalah kolom 6
Kolom (8) : berisi waktu pelaksanaan rekomendasi (Solusi).
 Rekomendasi
Kategori Keterangan Waktu
No. Aspek dan Subaspek Indikator Masalah (Solusi) oleh
(A,B,C,D) (Penjelasan kolom 4) Pelaksanaan
Pengawas
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. Vaksinasi Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK)

1.1 PTK telah (1) 100% Pendidik A
mendapatkan vaksin (2) 100% Tenaga
covid 19 kependidikan.
(3) ....................

2. Mitigasi Resiko PTM Terbatas dan Edukasi PHBS

2.1 Daftar Periksa PTM Terbatas dan Edukasi PHBS
2.1. Ketersediaan sarana (1) Toilet atau kamar A
1 sanitasi dan mandi besih.
kebersihan (2) Sarana cuci tangan
dengan air mengalir
menggunakan sabun
atau cairan pembersih
tangan (hand
sanitizer).
(3) Disinfektan.
(4) Ruang kelas ventilasi
cukup
2.1. Ketersediaan Fasilitas (1) Mampu mengakses A
2 Kesehatan fasilitas pelayanan
Kesehatan, seperti
puskesmas, klinik, RS,
dan lainnya
(2) Menerapkan area
wajib masker.
(3) Thermogun (pengukur
 suhu tubuh)
(4) Obat2an di UKS

2.1. Pemetaan warga (1) Data warga yang B Sebagian data Tidak tersedia Kurangnya Minta data pada Pertengaha
3 sekolah yang tidak memiliki kondisi medis terbuka/jujur pihak Desa/Tim n September
boleh melakukan comorbid yang tidak dalam Gugus Covid 19
kegiatan di sekolah. terkontrol. menyampaiakan Desa
(2) Data warga tidak informasi
memiliki akses
transportasi yang
memungkinkan
penerapan jarak jauh.
(3) Data warga yang
memiliki Riwayat
perjalanan dari zona
kuning, orange, merah
(level 1,2,3,4) dan
belum menyelesaikan
isolasi mandiri selama
14 hari.
(4) Data warga yang
memiliki Riwayat
kontak dengan orang
terkonfirmasi positif
covid 19 dan belum
menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14
hari.

2.1. Membuat Dokumen kesepakatan A Data Lengkap - - Minggu 4

4 kesepakatan bersama bersama komite sekolah Agustus
komite sekolah tentang penerapan
 tentang penerapan protocol Kesehatan terkait
protocol Kesehatan kesiapan melakukan PTM
terkait kesiapan terbatas di sekolah.
melakukan PTM
terbatas di sekolah.
2.1. Surat persetujuan Dokumen surat A
5 Orang tua persetujuan orang tua
terkait dengan PTM
terbatas
2.2 Prosedur PTM Terbatas di Sekolah
2.2. Kondisi Kelas SMA, SMP, SD: jaga jarak B Luas ruang kelas tidak Jarak tempat Jumlah siswa yang Minggu 1
1 minimal 1,5 meter dan memenuhi standar duduk siswa masuk tiap rombel September
maksimal 18 siswa masih dikurangi
perkelas (SMA), maksimal berdekatan
16 siswa perkelas (SMP),
maksimal 14 siswa
perkelas (SD)
2.2. Jumlah hari dan JP Ditentukan oleh sekolah A - - - -
2 PTM terbatas dengan dengan tetap
pembagian rombel mengutamakan Kesehatan
(shift). dan keselamatan warga
sekolah
2.2. Perilaku wajib di (1) Menggunakan masker B Ada sebagian kecil warga yang Keterbatasan Sosialisasi kepada Minggu 1
3 seluruh lingkungan kain 3 lapis atau berperilaku belum sesuai pengetahuan semua warga September
sekolah masker sekali ketentuan terkait dengan sekolah tentang
pakai/masker bedah kesehatan dan PHBS
yang menutupi hidung keterbatasan
dan mulut sampai sarana
dagu. Masker kain pendukung
digunakan setiap 4 jam
atau sebelum 4 jam
saat sudah
lembab/basah.
 (2) Cuci tangan pakai
sabun dengan air
mengalir atau hand
sanitizer.
(3) Menjaga jarak minimal
1,5 meter dan tidak
melakukan kontak fisik
seperti bersalaman
dan cium tangan.
(4) Menerapkan etika
batuk/bersin.
(5) ……………………..
2.2. Kondisi medis warga (1) Sehat dan jika A - - - -
4 sekolah mengidap penyakit
penyerta (comorbid)
harus dalam kondisi
terkontrol.
(2) Tidak memiliki gejala
Covid 19, termasuk
orang yang serumah
dengan warga sekolah.
(3) ……………………….
2.2. Kantin (1) Tidak diperbolehkan. A
5 (2) Diperbolehkan
dengan tetap menjaga
prokes (protocol
Kesehatan)
(3) Warga sekolah
disarankan membawa
makanan/minuman
dengan menu gizi
seimbang.
(4) ……………………..
2.2. Kegiatan olahraga dan (1) Tidak diperbolehkan di A Tidak diperbolehkan di sekolah, - -
6 ekstrakurikuler sekolah, namun namun disarankan tetap
disarankan tetap melakukan aktivitas fisik di
melakukan aktivitas rumah sudah sesuai ketentuan
fisik di rumah. SKB 4 Menteri / kirim video
(2) Atau diperbolehkan
dengan tetap menjaga
prokes.
(3) ……………………………..
2.2. Kegiatan selain (1) Tidak diperbolehkan A Tidak diperbolehkan ada - -
7 pembelajaran di ada kegiatan selain kegiatan selain pembelajaran,
lingkungan sekolah pembelajaran, seperti seperti ortu menunggu siswa di
ortu menunggu siswa sekolah, istirahat di luar kelas,
di sekolah, istirahat di pertemuan ortu-siswa,
luar kelas, pertemuan pengenalan lingkungan
ortu-siswa, sekolah, dan sebagainya sudah
pengenalan lingkungan sesuai dengan SKB 4 Menteri
sekolah, dan
sebagainya.
(2) Atau diperbolehkan
dengan tetap menjaga
prokes.
(3) ……………………………….
2.2. Kegiatan Diperbolehkan dengan A Diperbolehkan - -
8 pembelajaran di luar tetap menjaga prokes.
lingkungan sekolah,
contoh guru kunjung
2.14 Terbentuk tim satgas 1) SK tim satgas A
covid-19 di sekolah. 2) Pembagian tugas (job
Description)
3) Program kerja
4) Realisasi program
kerja
 Laporan
3. Kemitraan Penguatan Sarana Telekomunikasi dan Konektivitas untuk PJJ
3.1 Penetapan Tujuan (1) Memiliki langkah- C Sekolah belum memiliki Sekolah belum Sekolah berupaya
langkah penyusunan langkah-langkah penyusunan memahami memahami
tujuan tujuan, dan belum substansi substansi
(2) Memiliki Tujuan merumuskan Tujuan kemitraan kemitraan dalam kemitraan dalam
kemitraan - menguatkan menguatkan
sarana sarana
telekomuikasi telekomuikasi dan
menyusun
langkah-langkah
penyusunan
tujuan, dan belum
merumuskan
Tujuan kemitraan
3.2 Analisis kesenjangan (1) Ketersediaan B Kesiapan SDM dan jaringan Proses Mendorong
infrastruktur kurang. Pembelajaran sekolah
kelistrikan sinyal seluler lemah jarak jauh (PJJ) bekerjasama
(2) Kesiapan SDM untuk terganggu dengan kantor
Operasional desa /Indosat/
(3) Ketersedian Internet di Telkom/PLN dan
sekolah Infokom
(4) Ketersediaan sinyal
operator selular
(5) Ketersedian
konektivitas
digital/analog
3.3 Jalin Kemitraan (1) Adanya kemitraan D Belum ada kemitraan Keterbatasan Segera jalin
dengan Pihak Lain dengan lembaga anggaran kemitraan dengan
terkait minta bantuan
(2) Adanya kemitraan sponsor
sumber dana
3.4 Implementasi (1) Adanya MoU D Belum ada tindak lanjut Konektivitas Manfaatkan
 Kemitraan (2) Adanya pendampingan jaringan belum program Pacitan
dan sosialisasi oleh maksimal smart city terkait
mitra pengadaan
(3) Adanya Monitoring jaringan sekolah

3.5 Evaluasi pelaksanaan (1) Adanya evaluasi D Evaluasi belum terlaksana - -

kemitraan dan kegiatan
identifikasi peluang (2) Adanya Laporan dan
untuk perbaikan tindak lanjut dari hasil
evaluasi

4. Penguatan Literasi dan Numerasi

4.1 Pada ranah (1) Tersedia Bagan, tabel, B Tersedia tapi belum selengkap Hasil kerja siswa Membentuk TIM
lingkungan fisik dan atau grafik yang sesuai dengan ketentuan tidak bisa literasi sekolah
membangun dipajang di dinding indikator yang diharapkan dipajang secara untuk penataan
lingkungan berkarya dan dapat digunakan maksimal di dokumen literasi
guru sebagai rujukan mading karena
dalam kegiatan BDR
pembelajaran,
memfasili tasi siswa
untuk terlibat dalam
pembelajaran literasi
(2) Tersedia sudut baca
kelas dengan
menempat kan rak
buku di bagian
belakang kelas, Berisi
buku nonpelajaran
yang disukai siswa,
Menjadi lokasi nyaman
membaca dan
mendiskusikan buku
(3) Literasi di luar kelas
 dilaksanakan dengan
memajang karya siswa
di mading, poster
kampanye membaca
dan kampanye
perilaku hidup bersih
dan sehat
(4) Pengembangan sarana
penunjang dengan
memanfaatkan
lingkungan sekolah
sebagai media
pembelajaran
numerasi sehingga
tercipta ekosistem
yang kaya numerasi
(5) Sekolah menampilkan
informasi yang
memunculkan
numerasi dalam
berbagai konteks
(6) Permainan Numerasi
dengan alat
matematika,
permainan tradisional
dan modern
dilaksanakan di
lingkungan sekolah
(taman sekolah, sudut
kelas, dll.)
4.2 Pada ranah 1. Warga sekolah saling A - - -
lingkungan sosial- menyapa sehingga
Afektif tersampaikan pesan
 positif dan
terbentuknya pola
pikir positif (growth
mindset)
2. Kepala sekolah dan
guru membacakan dan
mendiskusikan buku
dengan siswa
3. Pengembangan
kemampuan literasi
dan numerasi peserta
didik merupakan
tanggung jawab
semua pihak
4. Sekolah mengangkat
topik mengenai
pekerjaan di masa
yang akan datang dan
peran penting
matematika untuk
mengubah persepsi
umum tentang
matematika baik
dalam maupun di luar
proses pemebelajaran
5. Semua warga sekolah
mengubah paradigma
bahwa semua turut
andil dalam
kemampuan numerasi

4.3 Pada ranah 1. Guru mengajarkan B Semua indikator sudah Sebagian guru Merekomendasika
lingkungan akademis: siswa strategi terpenuhi namun ada satu kurang n guru yang belum
 Peningkatan membaca untuk indikator yang sepenuhnya menguasai mengikuti
kemampuan memahami teks belum dikuti guru yaitu terkait Literasi dan pelatihan
membaca, literasi dan 2. Guru dan tenaga dengan pelatihan numerasi literasi/numerasi
numerasi dalam kependidikan literasi/numerasi
pembelajaran. mengikuti pelatihan
literasi/ numerasi dan
menerap kannya di
sekolah.
3. Guru berkolaborasi
dengan pustakawan
dalam kegiatan
pembelajaran.
4. Kepala Sekolah
memastikan kegiatan
penguatan literasi
(bercerita,
memaparkan ide,
membaca terbimbing,
membaca nyaring,
menulis tematik, dll)
terjadwal dan
terselenggara di
semua kelas.
5. Sekolah mengadakan
kegiatan cerdas
cermat/lomba terkait
literasi dan numerasi

4.4 Pendampingan oleh 1. Sekolah memiliki Tim B Sekolah belum didampingi oleh GLS belum Berkoordinasi
TPLD (Tim Literasi Sekolah (TLS) TPLD karena di Pacitan belum dilaksanakan dengan Dinas
Pendampingan Literasi 2. Sekolah memiliki terbentuk sepenuhnya oleh Pendidikan
Daerah) dan TLS (Tim Program Gerakan semua guru mengusulkan
Literasi Sekolah) Literasi Sekolah (GLS) dibentuknya TPLD
3. Sekolah memiliki untuk
jurnal Kegiatan Literasi pengembangan
4. Sekolah melaksanakan literasi sekolah
monev GLS
5. Sekolah melaksanakan
Tindak lanjut hasil
Monev
6. Sekolah didampingi
TPLD