INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

SATUAN PENDIDIKAN MELAKSANAKAN PTM TERBATAS

SESUAI SKB 4 MENTERI TGL 21 DESEMBER 2021

Nama Satuan Pendidikan : SD Negeri 3 Kedungurang

Alamat : Jl Ciwera Kedungurang Ke.Gumelar
Jumlah total siswa : 135 orang Jumlah GTK : 10 orang
Jumlah siswa telah divaksin : 135 orang Jumlah GTK divaksin : 10 orang
Tanggal pemantauan : ………………………………………………………………….....

Kondisi
NO ASPEK KOMPONEN DESKRIPSI
0 1 2
A Kesiapan Satuan Pendidikan v
1. Ketersediaan Sarpras a. Masker cadangan minimal 50% jumlah v
sanitasi, kebersihan warga satdik
dan kesehatan b. Tolilet layak dan bersih v
c. Sarana CTPS
d. Ventilasi v
e. Thermogun/thermoscanner v
f. Desinfektan v
g. Memasang dan menyosialisasikan v
prokes/benner
h. Tempat sampah, v
i. Kebersihan sapras penunjang v
j. Kebersihan lingkungan sekolah v
2. Akses fasilitas pelayanan a. Kemudahan akses Puskesmas v
kesehatan: puskesmas, b. Kemudahan akses Klinik v
klinik, rumah sakit dan c. Kemudahan akses rumah sakit v
lainnya d. Kemudahan akses Penyedia layanan v
kesehatan: Posyandu, Puskesmas
Pembantu
e. Ruang UKS v
3. Tim Satgas Penanganan a. Tersedia SK Tim Satgas Penanganan v
Covid-19 satuan pendidikan Covid-19
b. Tersedia Jadwal Piket Tim Satgas v
Penanganan Covid-19
4. Verifikasi Nomor a. Tersedia Nomor WhatshApp penanggung v
WhatshApp penanggung jawab satuan pendidikan pada laman
jawab satuan pendidikan https://sekolahaman.kemkes.go.id
pada laman b. Tersedia QRCode aplikasi PeduliLindungi v
https://sekolahaman.kemke di area masuk dan keluar satuan
s.go.id dan memasang pendidikan
QRCode aplikasi
PeduliLindungi di area
masuk dan keluar satuan
pendidikan
5. Melaporkan tingkat a. Tersedia data tingkat kepatuhan v
kepatuhan pelaksanaan pelaksanaan protokol kesehatan di satuan
protokol kesehatan di pendidikan setiap minggu
satuan pendidikan melalui b. Tersedia data tingkat kesehatan peserta v
aplikasi Bersatu Lawan didik
Covid-19 (BLC) satuan c. Tersedia data tingkat kesehatan pendidik v
pendidikan dan tenaga kependidikan
B Pembelajaran di Kelas
1. Sebelum pembelajaran a. Melakukan pembersihan dengan cairan v
desinfektan pada permukaan
peralatan/perlengkapan yang digunakan
bersama.
b. Kecukupan cairan desinfektan, sabun cuci v
tangan, air bersih di faslitas CTPS, dan
 handsanitizer
c. Tersedia masker cadangan sekurang- v
kurangnya 50% jumlah warga satuan
pendidikan
d. Pengukur suhu berfungsi baik v
e. Melakukan pengukuran suhu warga satdik v
dan menanyakan/mengamati adanya gejala
umum Covid-19 seperti batuk, pilek, nyeri
tenggorokan, demam, dll
2. Selama Pembelajaran a. Warga sekolah menerapkan prokes di v
lingkungan sekolah
b. Melakukan pengamatan gejala umum v
covid-19
3. Setelah proses a. Melakukan pembersihan dengan cairan v
pembelajaran desinfektan
b. Ketersediaan sisa cairan desinfektan, v
sabun cucitangan, handsanitizer
c. Periksa ketersediaan masker v
d. Pengukur suhu berfungsi baik v
Jumlah skor
Rerata
KETERANGAN:
Skor 2 bila semua bagian terpenuhi, ada, lengkap; Skor 1 bila hanya sebagian terpenuhi. ada, kurang lengkap ; Skor 0 bila
tidak ada terpenuhi, tidak ada

Catatan :

Kedungurang ,11 Pebruari 2022

Mengetahui : TIM MONEV( Nama) TANDA TANGAN

Kepala SD Negeri 3 Kedungurang

Sartam,S.Pd.SD
NIP 196502071990081001