INSTRUMEN VERIFIKASI KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN

MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA MASA PANDEMI COVID-19

NAMA SEKOLAH : SDN 04 KARANGANYAR

NPSN : 20312158
ALAMAT : Jl. MAYOR KUSMANTO RT IV / I CEREBONAN KARANGANYAR
NO TELP/HP : 0271-6497005 / 082143973154
Ada Tidak Keterangan
1. Sekolah mengisi Daftar Periksa Kesiapan di Dapodik v

2. Sekolah memiliki Tim Satuan Tugas :

1) Tim Pembelajaran, Psikososial dan Tata Ruang v
2) Tim Kesehatan, Kebersihan, dan Keamanan v
3) Tim Pelatihan dan Humas v

3. Sekolah memiliki Standar Operasi Prosedur (SOP) v

Penyelenggaraan Pembelajaran Tatap Muka

4 Sekolah memiliki Sanitasi, toilet bersih dan layak :

a Sanitasi v
b Toilet v
c Air v
d Alat pembersih v

5. Sekolah memiliki Sarana CTPS ( Cuci Tangan Pakai Sabun) :

a Wastafel v
b Kran air v
c Sabun v
d Pengering v
e Hand Sanitizer v

6. Sekolah memiliki Thermogun v

7 Sekolah memiliki alat semprot disinfektan v

8 Sekolah memiliki tangki penampung air / sumber air v

9 Sekolah memasang Spanduk "KAWASAN v

WAJIB PAKAI MASKER"
10 Sekolah memiliki Pemetaan warga satuan pendidikan yang:
a. Memiliki comorbid (penyakit penyerta) v
b. Tidak memiliki akses transportasi yang aman v
c. Memiliki riwayat perjalanan dari daerah dengan tingkat v
resiko covid-19 yang tinggi atau riwayat kontak
dengan orang terkonfirmasi positif covid-19 dan belum
menyelesaikan isolasi mandiri

11 Sekolah telah melakukan sosialisasi Pencegahan v

 Covid-19 kepada warga sekolah

12 Sekolah membuat RKAS terkait pendanaan kegiatan v

sosialisasi, peningkatan kapasitas dan pengadaan
sarana prasarana sanitasi, kebersihan dan kesehatan
satuan pendidikan

13 Surat Pernyataan Persetujuan :

a Orang tua/Wali murid v
b Komite sekolah v

14 Sekolah memiliki Fasilitas Kesehatan :

a Ruang UKS v
b PPPK v
c Cadangan masker v

Keterangan :
Jawaban Ada / Tidak diisi dengan tanda V

Karanganyar, 6 Januari 2021

Mengetahui:
Kepala Sekolah, Verifikator

Siti Khanifah, S.Pd.SD Dr. Dyah Sulistyowati, M.Pd.

NIP. 19730504 199803 2 013 NIP. NIP. 19600421 198201 2 018
ANGANYAR