INSTRUMEN ASESMEN

KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

TAHUN 2022
Sekolah : SMP IT SYIS BADRUZZAMAN
Nama Kepala Sekolah : Salawat Fatih Ibrahim,S.TP
Kecamatan : Samarang

A. PROSENTASE VAKSIN ( Isi dengan angka )

Sudah
Vaksin
No Dokumen Jumlah (Org) (Org) Belum Vaksin
1 2 (Org)
1 Siswa 107 100 100 7
2 Guru dan Tenaga Kependikan 12 12 12 0
B. PERSONIL PENDUKUNG (Isi denga tanda V )
No Jenis Ada Tidak Keterangan
1 Petugas pemeriksaan suhu v Surtug
2 Petugas Pengawas Prokes v Surtug
3 Petugas Kebersihan dan Desinfeksi ruangan v Surtug

4 Tim Satgas Sekolah (3 Tim), melibatkan komite v SK

sekolah, orangtua, dan masyarakat sekitar
Petugas Pemeriksa Prokes Covid 19 disetiap
5 v Surtug
Akses Masuk dan Keluar lingkungan Sekolah

C. SARANA DAN PRASARANA ( Isi dengan tanda V )

Tidak
SB B C K ada
No Ketentuan Ketr
4 3 2 1 0
1 Ruang kelas sesuai Prokes v

2 Ruang guru sesuai Prokes v

3 UKS/Klinik Kesehatan v

4 Ruang transit isolasi v

5 Posko Gabungan Satgas Covid-19 v

6 Halaman Sekolah v

7 Area tunggu kedatangan v

8 Area tunggu kepulangan v

9 Area istirahat v

Area wajib masker atau masker tembus pandang

10 bagi yang memiliki peserta didik disabilitas rungu v

11 Sanitasi dan kebersihan v

12 APD lengkap yang memadai v

13 Fasilitas cuci tangan dan handsanitizer v

14 Pengukur suhu / thermogun v

15 Desinfektan v

16 Masker cadangan v

Membuat batas antrian siswa pada pintu masuk

17 kelas v

Membuat batas antrian masuk di

18 gerbang/halaman sekolah v

Poster himbauan protokol kesehatan pada pintu

19 masuk dan sekitar lingkungan sekolah v

Membuat jalur terpisah antara pintu masuk dan

20 keluar gerbang v

21 Barcode Peduli lindungi v

 22 RKAS mengalokasikan anggaran protkes v

D. PROTOKOL KESEHATAN ( Isi dengan tanda V )

Tidak
SB B C K ada
No Ketentuan Ketr
4 3 2 1 0
Ketersediaan dokumen kerja sama penanganan
1 v MoU
Covid-19 dengan Komite Sekolah
Mendata warga satuan pendidikan yang tidak
2 v Daftar Siswa
boleh melakukan kegiatan di sekolah
3 Memiliki akses ke fasilitas kesehatan v

Pemeriksaan tes swab antigen berkala kepada

4 v
guru/petugas di sekolah
Verifikasi nomor WA penanggungjawab satuan
5 pendidikan pada laman v
https://sekolahaman.kemkes.go.id/
6 SOP Tamu v TTD KS dan Komite

7 SOP Kedatangan guru dan siswa v TTD KS dan Komite

8 SOP Proses belajar mengajar v TTD KS dan Komite

9 SOP Istirahat v TTD KS dan Komite

10 SOP Kepulangan v TTD KS dan Komite

11 SOP Kegiatan Ibadah v TTD KS dan Komite

12 SOP Ekstrakurikuler v TTD KS dan Komite

13 SOP Perpustakaan v TTD KS dan Komite

14 SOP Lingkungan sekolah v TTD KS dan Komite

15 SOP Kantin v TTD KS dan Komite

16 SOP Toilet v TTD KS dan Komite

17 SOP Kondisi Darurat / Emergency v TTD KS dan Komite

18 SOP Peran keluarga v TTD KS dan Komite

19 SOP Peran lingkungan v TTD KS dan Komite

20 SOP Guru dan Tenaga Kependidikan v TTD KS dan Komite

21 SOP Perlengkapan siswa v TTD KS dan Komite

E. PEMBELAJARAN, PSIKOSOSIAL, DAN TATA RUANG ( Isi dengan tanda V )

Tidak
SB B C K ada
No Ketentuan Ketr
4 3 2 1 0
Melakukan pembagian rombel dan pengaturan
1 jadwal pelajaran untuk setiap kelompok dalam v Jadwal
rombongan belajar
Melakukan pembagian jam masuk, istirahat, dan
keluar sekolah untuk semua kelompok belajar
2 dari masing-masing rombongan belajar untuk v Jadwal
meminimalkan kerumunan pada waktu yang
bersamaan

Melakukan pengaturan tata letak ruangan

dengan memperhatikan: jarak antar-orang duduk
dan berdiri atau mengantre minimal 1,5 (satu
koma lima) meter, dan memberikan tanda jaga
3 v Denah
jarak antara lain pada area ruang kelas, kantin,
tempat ibadah, lokasi antar/ jemput peserta
didik, ruang pendidik, kantor dan tata usaha,
perpustakaan, dan koperasi;

Kecukupan ruang terbuka dan saluran udara

4 v
untuk memastikan sirkulasi yang baik
 Melakukan pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah di
5 v
lorong/koridor dan tangga
Mempersiapkan layanan bantuan kesehatan jiwa
Program
6 dan psikososial bagi seluruh warga satuan v
Kegiatan
pendidikan

F. KESEHATAN KEBERSIHAN, DAN KEAMANAN ( Isi dengan tanda V )

Tidak
SB B C K ada
No Ketentuan Ketr
4 3 2 1 0

Membuat prosedur pemantauan dan pelaporan

1 Program
kesehatan warga satuan pendidikan

Memberikan informasi kepada satuan pendidikan

2 terkait kebutuhan sarana dan prasarana
kesehatan dan kebersihan

Melakukan pembersihan dan disinfeksi di satuan

3 pendidikan paling lambat satu hari sebelum Jadwal
kegiatan tatap muka terbatas

Melakukan pemantauan penerapan protokol

4 Jadwal
kesehatan secara berkala

Melakukan pembersihan/disinfeksi ruang kelas

5 Jadwal
dan ruangan lainnya
Pelaksanaan prokes Covid 19 di masing masing
Jadwal dan
6 kelas (pemeriksaan suhu tubuh, handsinitizer Petugas
dan cuci tangan)
Jumlah

G. PELATIHAN DAN HUMAS ( Isi dengan tanda V )

Tidak
SB B C K ada
No Ketentuan Ketr
4 3 2 1 0
Melakukan sosialisasi kepada pemangku
kepentingan terkait tanggal dimulainya Daftar
1 pembelajaran tatap muka, metode pembelajaran v hadir/Foto
yanga akan digunakan, langkah pengendalian kegiatan
penyebaran Covid 19
Menempelkan poster atau media komunikasi,
2 v
informasi dan edukasi pada area strategis
Mempersiapkan peningkatan kapasitas protokol
Program
3 kesehatan, tenaga kebersihan sebelum masa v
Kegiatan
pembelajaran tatap muka
Ketersediaan Media Komunikasi Informasi
4 Edukasi (KIE) tentang kesehatan dan v
pencegahan Covid-19

5 Menyampaikan protokol kesehatan untuk tamu v

…………., ……………2022
Kepala Sekolah Pengawas,

………………………….. …………………………..

Cetak Hasil
Hasil
Cetak Hasil
Hasil
 INSTRUMEN ASESMEN
KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS
TAHUN 2022
Sekolah : SMP IT SYIS BADRUZZAMAN
Nama Kepala Sekolah : Salawat Fatih Ibrahim,S.TP
Kecamatan : Samarang

A. PROSENTASE VAKSIN
Sudah
No Dokumen Jumlahn (Org) Vaksin (%) Belum Vaksin (%)
1 2
1 Siswa 107 93 93.5 6.5420560747664
2 Guru dan Tenaga Kependikan 12 100 100 0
B. PERSONIL PENDUKUNG
No Jenis Ada Tidak Keterangan
1 Petugas pemeriksaan suhu 1 Surtug
2 Petugas Pengawas Prokes 1 Surtug
3 Petugas Kebersihan dan Desinfeksi ruangan 1 Surtug

4 Tim Satgas Sekolah (3 Tim), melibatkan komite 1 SK

sekolah, orangtua, dan masyarakat sekitar
Petugas Pemeriksa Prokes Covid 19 disetiap
5 1 Surtug
Akses Masuk dan Keluar lingkungan Sekolah
Jumlah Personil Pendukung 5 0

C. SARANA DAN PRASARANA

Tidak
SB B C K ada
No Ketentuan Ketr
4 3 2 1 0
1 Ruang kelas sesuai Prokes 2

2 Ruang guru sesuai Prokes 2

3 UKS/Klinik Kesehatan 0

4 Ruang transit isolasi 0

5 Posko Gabungan Satgas Covid-19 0

6 Halaman Sekolah 3

7 Area tunggu kedatangan 1

8 Area tunggu kepulangan 1

9 Area istirahat 2

Area wajib masker atau masker tembus pandang

10 bagi yang memiliki peserta didik disabilitas rungu 0

11 Sanitasi dan kebersihan 2

12 APD lengkap yang memadai 0

13 Fasilitas cuci tangan dan handsanitizer 1

14 Pengukur suhu / thermogun 1

15 Desinfektan 1

16 Masker cadangan 1

Membuat batas antrian siswa pada pintu masuk

17 kelas 0
 Membuat batas antrian masuk di
18 gerbang/halaman sekolah 0

Poster himbauan protokol kesehatan pada pintu

19 masuk dan sekitar lingkungan sekolah 1

Membuat jalur terpisah antara pintu masuk dan

20 keluar gerbang 0

21 Barcode Peduli lindungi 1

22 RKAS mengalokasikan anggaran protkes 2

Jumlah 0 3 10 8 0

D. PROTOKOL KESEHATAN
Tidak
SB B C K ada
No Ketentuan Ketr
4 3 2 1 0
Ketersediaan dokumen kerja sama penanganan
1 1 MoU
Covid-19 dengan Komite Sekolah
Mendata warga satuan pendidikan yang tidak
2 2 Daftar Siswa
boleh melakukan kegiatan di sekolah
3 Memiliki akses ke fasilitas kesehatan 2

Pemeriksaan tes swab antigen berkala kepada

4 0
guru/petugas di sekolah
Verifikasi nomor WA penanggungjawab satuan
5 pendidikan pada laman 3
https://sekolahaman.kemkes.go.id/
6 SOP Tamu 0 TTD KS dan Komite

7 SOP Kedatangan guru dan siswa 0 TTD KS dan Komite

8 SOP Proses belajar mengajar 0 TTD KS dan Komite

9 SOP Istirahat 0 TTD KS dan Komite

10 SOP Kepulangan 0 TTD KS dan Komite

11 SOP Kegiatan Ibadah 0 TTD KS dan Komite

12 SOP Ekstrakurikuler 0 TTD KS dan Komite

13 SOP Perpustakaan 0 TTD KS dan Komite

14 SOP Lingkungan sekolah 0 TTD KS dan Komite

15 SOP Kantin 0 TTD KS dan Komite

16 SOP Toilet 0 TTD KS dan Komite

17 SOP Kondisi Darurat / Emergency 0 TTD KS dan Komite

18 SOP Peran keluarga 0 TTD KS dan Komite

19 SOP Peran lingkungan 0 TTD KS dan Komite

20 SOP Guru dan Tenaga Kependidikan 0 TTD KS dan Komite

21 SOP Perlengkapan siswa 0 TTD KS dan Komite

Jumlah 0 3 4 1 0
E. PEMBELAJARAN, PSIKOSOSIAL, DAN TATA RUANG
Tidak
SB B C K ada
No Ketentuan Ketr
4 3 2 1 0
Melakukan pembagian rombel dan pengaturan
1 jadwal pelajaran untuk setiap kelompok dalam 1 Jadwal
rombongan belajar
Melakukan pembagian jam masuk, istirahat, dan
keluar sekolah untuk semua kelompok belajar
2 dari masing-masing rombongan belajar untuk 1 Jadwal
meminimalkan kerumunan pada waktu yang
bersamaan

Melakukan pengaturan tata letak ruangan

dengan memperhatikan: jarak antar-orang duduk
dan berdiri atau mengantre minimal 1,5 (satu
koma lima) meter, dan memberikan tanda jaga
3 1 Denah
jarak antara lain pada area ruang kelas, kantin,
tempat ibadah, lokasi antar/ jemput peserta
didik, ruang pendidik, kantor dan tata usaha,
perpustakaan, dan koperasi;

Kecukupan ruang terbuka dan saluran udara

4 2
untuk memastikan sirkulasi yang baik
Melakukan pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah di
5 0
lorong/koridor dan tangga
Mempersiapkan layanan bantuan kesehatan jiwa
Program
6 dan psikososial bagi seluruh warga satuan 0
Kegiatan
pendidikan
Jumlah 0 0 2 3 0

F. KESEHATAN KEBERSIHAN, DAN KEAMANAN

Tidak
SB B C K ada
No Ketentuan Ketr
4 3 2 1 0

Membuat prosedur pemantauan dan pelaporan

1 Program
kesehatan warga satuan pendidikan

Memberikan informasi kepada satuan pendidikan

2 terkait kebutuhan sarana dan prasarana
kesehatan dan kebersihan

Melakukan pembersihan dan disinfeksi di satuan

3 pendidikan paling lambat satu hari sebelum Jadwal
kegiatan tatap muka terbatas

Melakukan pemantauan penerapan protokol

4 Jadwal
kesehatan secara berkala

Melakukan pembersihan/disinfeksi ruang kelas

5 Jadwal
dan ruangan lainnya
 Pelaksanaan prokes Covid 19 di masing masing
Jadwal dan
6 kelas (pemeriksaan suhu tubuh, handsinitizer Petugas
dan cuci tangan)
Jumlah 0 0 0 0 0

G. P
Tidak
SB B C K ada
No Ketentuan Ketr
4 3 2 1 0
Melakukan sosialisasi kepada pemangku
kepentingan terkait tanggal dimulainya Daftar
1 pembelajaran tatap muka, metode pembelajaran 0 hadir/Foto
yanga akan digunakan, langkah pengendalian kegiatan
penyebaran Covid 19
Menempelkan poster atau media komunikasi,
2 0
informasi dan edukasi pada area strategis
Mempersiapkan peningkatan kapasitas protokol
Program
3 kesehatan, tenaga kebersihan sebelum masa 0
Kegiatan
pembelajaran tatap muka
Ketersediaan Media Komunikasi Informasi
4 Edukasi (KIE) tentang kesehatan dan 0
pencegahan Covid-19

5 Menyampaikan protokol kesehatan untuk tamu 0

Jumlah 0 0 0 0 0

…………., ……………2022
Kepala Sekolah Pengawas,

Salawat Fatih Ibrahim,S.TP …………………………..