Sanitasi Industri Dan K3

INSTRUMEN KUISIONER DAN CEKLIST SARANA

KONSTRUKSI DI INDUSTRI

Dosen Pembimbing :
Agus Joko Susanto, SKM., MKKK.
Indah Restiasi, Mkes

Disusun Oleh :
Kelompok 5
Khairunisya Diva Andini P23133117055

Luthfikar Irhamna P23133117077

Nadhifah Putri Yasmina P23133117057

Program Studi :
4 – STr B Kesehatan Lingkungan

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA II

Jl. Hang Jebat III/F3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
Tahun 2020
 KUESIONER
I. DATA UMUM
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Masa Kerja :
5. Bagian :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan terakhir : a. SD
b. SMP
c. SLTA/ Sederajat
d. Akademi / Perguruan Tinggi (D3/S1/S2)

II. DATA KHUSUS

K3 (KESEHATAN KESELAMATAN KERJA)
A. PENGETAHUAN
1. Apa yang Anda ketahui tentang K3?
a. Upaya nyata dalam menjamin keselamatan dan kesejahteraan tenaga kerja yang dalam
pelaksanaannya tidak terlepas dari berbagai peraturan yang berlaku
b. Upaya untuk memberikan rasa nyaman kepada pada pekerja
c. Upaya nyata dalam menjamin terlaksananya pelaksanaan tugas dengan baik

2. Apakah tugas dan fungsi dari P2K3?

a. Memberikan Saran, pertimbangan kepada management serta menghimpun dan mengelola
segala data permasalahan K3
b. Merumuskan masalah yang dihadapi dalam lingkungan kerja
c. Membantu perusahaan mengadakan penyuluhan

3. Apakah fungsi dari pengawasan dan pelatihan K3?

a. Untuk memberikan suatu pengarahan kepada pekerja mengenai upaya pencegahan
kecelakaan kerja di tempat kerja
b. Untuk memberikan informasi tentang pentingnya K3 di tempat kerja
c. Untuk memberikan saran dan pertimbangan kepada perusahaan
4. Menurut Anda apa yang dimaksud dengan penyakit akibat kerja (PAK)?
a. Penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan atau lingkungan kerja
b. Penyakit yang memang sudah dialami oleh pekerja sebelum bekerja
c. Penyakit yang disebabkan kesenjangan tenaga kerja

5. Menurut saudara apakah akibat yang ditimbulkan bila penyakit akibat kerja tidak
diperhatikan?
a. Penyakit tersebut akan menggangu pekerjaan apabila menjadi akut dapat menyebabkan
kematian
b. Penyakit tersebut akan menggangu pekerjaan namun akan sembuh dengan sendirinya
c. Penyakit tersebut akan sembuh dengan sendirinya.

B. SIKAP
1. Apakah Anda setuju jika ditempat Anda bekerja diwajibkan menggunakan APD ?
A. Setuju B. Ragu – ragu C. Tidak setuju

2. Setujuhkah Anda jika diberikan penghargaan bagi pekerja yang menggunakan APD lengkap
setiap bekerja?
A. Setuju B. Ragu – ragu C.Tidak setuju
3. Setujukah Anda dengan diadakannya seminar tentang kesehatan dan keselamatan di
lingkungan kerja?
A. Setuju B. Ragu – ragu C.Tidak setuju
4. Setujukah Anda jika APD (alat pelindung diri) dipakai selama bekerja ?
A. Setuju B. Ragu – ragu C.Tidak setuju
5. Setujukah Anda jika diberi sanksi tentang pengunaan APD ?
A. Setuju B. Ragu – ragu C.Tidak setuju

C. TINDAKAN
1. Apakah anda menggunakan APD saat bekerja ?
A. Ya B. Kadang-kadang C. Tidak
2. Apa yang Anda lakukan saat bekerja di lokasi dengan kategori bising yang tinggi ?
A. Menggunakan / memakai APD
B. Pindah ketempat yang memiliki kebisingan yang rendah
 C. Tidak perlu APD karena sudah biasa
3. Apa yang Anda lakukan jika teman kerja Anda tidak memakai APD (alat pelindung diri) saat
bekerja ?
A. Selalu menegur/mengingatkan pentingnya APD agar selalu dipakai pada saat bekerja
B. Kadang ditegur bila ingat
C. Dibiarkan saja
4. Apa yang Anda lakukan setelah diberikan APD di lingkungan tempat Anda bekerja ?
A. Selalu menggunakannya saat bekerja sesuai peruntukannya dan merawatnya
B. Dipakai bila perlu dan telah diperintah
C. Dibiarkan dan disimpan saja
5. Apa tindakan Anda, apabila perusahaan tidak menyediakan APD ?
A. Mengajukan permohonan pengadaan alat pelindung diri
B. Mengadakan sendiri
C. Tidak tahu
 CHECKLIST
1. Nama Industri :
2. Alamat Industri :
3. Tanggal Pemeriksaan :

No. Variabel Kesling Komponen yang Dinilai Ya Tidak Keterangan

I. MEDIA PANGAN
a. Tersedia kebijakan setempat dalam
pengamanan pangan
b. Melakukan pencegahan kontaminasi
silang
c. Penjamah pangan mempunyai
kemampuan dan keahlian dalam
1. Penyelengaraan Pangan menangani pangan, higiene dan
keamanan pangan
d. Tersedia sarana cuci tangan yang
mudah diakses
e. Sarana cuci tangan dilengkapi sabun
f. Sarana cuci tangan dilengkapi lap
kertas sekali pakai
a. Mencuci tangan sebelum dan setelah
memegang pangan mentah
b. Tidak makan di dekat pangan
c. Tidak bersin di dekat pangan
2. Penjamah Pangan d. Tidak batuk di dekat pangan
e. Tidak merokok di dekat pangan
f. Tidak menyentuh pangan siap saji
secara langsung
g. Mengikat atau memakai tutup rambut
II. KONTRUKSI TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN
a. Disain dan konstruksi bangunan
diolengkapi ruang untuk sarana dan
peralatan
b. Mudah dibersihkan
1. Umum c. Tidak dapat menjadi tempat
perkembangbiakan vektor
d. Tidak dapat menjadi tempat
perkembangbiakan binatang
pembawa penyakit
a. Tersedia air yang cukup
b. Sumber air dari PDAM
2. Sistem Penyediaan Air c. Menggunakan air dari sumber
terlindungi (PDAM)
3. Sistem Pembuangan Air a. Mempunyai sistem pembuangan air
Limbah
limbah yang berfungsi dengan baik
 b. Tidak menyebabkan koneksi silang
dengan pipa air minum
a. Mempunyai tempat penyimpanan
4. Sistem Penyimpanan
sampah dan sampah daur ulang yang
Sampah dan Sampah
Daur Ulang cukup
b. Mudah dan efektif untuk dibersihkan
5. Sistem Ventilasi Mempunyai penghawaan alami atau
buatan yang cukup
6. Sistem pencahayaan Mempunyai pencahayaan alam atau
buatan yang cukup
III. SARANA
a. Tidak ada koneksi silang dengan
pipa air limbah (perpipaan PDAM)
b. Sarana air minum terlindungi dari
sumber kontaminasi
1. Saranan Air Minum c. Tidak menjadi tempat
berkembangbiaknya vektor dan
binatang pembawa penyakit
d. Kontainer penampung air minum
dibersihkan secara berkala.
a. Tidak ada koneksi silang dengan
pipa air limbah (perpipaan PDAM)
b. Sarana air minum terlindungi dari
2. Sarana Air untuk sumber kontaminasi
Keperluan Higiene c. Tidak menjadi tempat
Sanitasi berkembangbiaknya vektor dan
binatang pembawa penyakit
d. Kontainer penampung air minum
dibersihkan secara berkala.
a. Tersedia toilet
b. Tempat cuci tangan cukup
c. Air mengalir
d. Sabun
e. Pengering tangan
f. Tempat sampah
3. Sarana Sanitasi
g. Mudah dibersihkan
h. Lantai kedap air
i. Lantai tidak licin
j. Lantai selalu keadaan kering
k. Alat kebersihan
l. Disinfeksi yang khusus
a. Mengalir dengan lancar
4. Sarana Pembuangan b. Salurannya dalam keadaan tertutup
air limbah c. Tersedia instalasi pengelolaan air
limbah (IPAL) yang memadai
5. Sarana Ibadah a. Memiliki ruang shalat yang dapat
menampung minimum 20 orang
jamaah.
b. Menyediakan alat shalat wanita
(mukena)
c. Menyediakan tempat penyimpanan
 alat shalat wanita (mukena)
d. Memiliki tempat wudhu minimal 5 kran
e. Memiliki toilet minimal 1 unit
f. Memiliki sound system
g. Melaksanakan pembersihan sarana
ibadah
12. Sarana Ibadah (Masjid) a. Memiliki ruang shalat yang dapat
menampung minimum 100 orang
jamaah
b. Menyediakan alat shalat wanita
(mukenah)
c. Menyediakan tempat penyimpana alat
shalat wanita (mukenah)
d. Memiliki tempat wudhu minimal 10
kran
e. Memiliki toilet minimal 5 unit
f. Memiliki sound system
g. Melaksanakan pembersihan sarana
ibadah
19. Sarana Kesehatan a. Tersedia pos P3K atau kesehatan
b. Tersedia tenaga kesehatan yang
memadai
21. Kepengurusan K3 a. Terdapat organisasi kepengurusan K3
b. Terdapat penerapan SMK3
c. Terdapat pemantauan SMK3
24. Sarana Penyelamat a. Memiliki tangga darurat
Gedung b. Memiliki pintu darurat
c. Terdapat petunjuk jalur evakuasi
d. Terdapat petunjuk titik kumpul
28. Peralatan Kebakaran a. Memiliki APAR setiap jarak 15 m
Gedung b. Memiliki sistem alarm kebakaran
c. Memiliki hydrant halaman
d. Memiliki sistem sprinkler otormatis
e. Memiliki sistem pengendalian asap
f. Alat diperiksa secara berkala
34. Sarana Merokok a. Tersedia ruang merokok khusus
yang dilengkapi alat penghisap asap
b. Berjarak ≥ 5 meter dari bangunan
lain
a. Tersedia sarana untuk mengelola
limbah padat non B3
b. Tersedia ruangan khusus untuk
35. Sarana Pengelolaan pengelolaan limbah padat B3
Limbah Non B3 Dan B3 c. Pengelolaan limbah B3 tidak
mencemari lingkungan
d. Pengelolaan limbah B3 tidak
berdampak terhadap pekerja
IV. BANGUNAN
a. Terdapat akomodasi ruang bagi
pekerja paling sedikit 2,3 m2/ orang
 b. Menggunakan bahan bangunan yang
tidak berbahaya
c. Terdapat akomodasi untuk lalu lintas
pekerja difabel
d. Lantai mudah dibersihkan
e. Lantai tidak licin
f. Bangunan rapat vektor dan binatang
pengganggu
V. VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
a. Tersedia upaya pencegahan
pengendalian vektor dan binatang
pengganggu secara terpadu
b. Tersedia tenaga khusus untuk
pencegahan dan pengendalian vektor
dan binatang pengganggu
c. Tidak ada tempat yang menjadi
potensi berkembangbiaknya vektor
dan binatang pengganggu
VII. PENGELOLAAN LIMBAH B3
1. Penyimpanan limbah B3 a. Lokasi penyimpanan limbah B3 bebas
dari banjir dan rawan bencana alam
b. Konstruksi penyimpanan Limbah B3
mampu melindungi limbah
c. Penyimpanan limbah B3 sesuai
dengan karakteristik limbah B3
2. Pengemasan Limbah B3 a. Pengemasan terbuat dari bahan
limbah B3 sesuai dengan karakteristik
limbah B3
b. Mampu mengungkung limbah B3
untuk tetap berada dalam kemasan
c. Memiliki penutup yang kuat untuk
mencegah terjadinya tumpahan saat
dilakukan penyimpanan, pemindahan
atau pengangkuran
d. Pengemasan limbah B3 diberi label
sesuai keterangan limbah B3
e. Pemilihan simbol limbah B3
disesuaikan dengan karakteristik
limbah B3
3. Pengangkutan Limbah B3 a. Pengangkutan limbah B3 dilakukan
dengan menggunakan alat angkut
b. Rekomendasi pengangkuran limbah
B3
c. Pengangkutan disertai dokumentasi
limbah B3