Lampiran Surat

INDIKATOR STRATIFIKASI UKS SMA

No Indikator Minimal Standar Optimal Paripurna
1 Pendidikan 1. Adanya rencana 1. Dipenuhinya strata minimal 1. Dipenuhinya strata 1. Dipenuhinya strata
Kesehatan pembelajaran tentang 2. Pendidikan jasmani dan standar optimal
pendidikan kesehatan kesehatan dilaksanakan 2. Sekolah/madrasah 2. Penerapan
2. Pendidikan kesehatan secara ekstrakulikuler melakukan pendidikan karakter
dilaksanakan secara 3. Sekolah/madrasah peregangan di dan keterampilan
kurikuler melaksanakan literasi dengan antara jam pelajaran hidup sehat
3. Pendidikan jasmani materi kesehatan 3. Sekolah/madrasah 3. Adanya forum
dilaksanakan secara 4. Sekolah/madrasah melakukan tes komunikasi
kurikuler melaksanakan pembinaan kebugaran pendidik dan
kader kesehatan 4. Pendidikan konselor sebaya
5. Sekolah/madrasah kesehatan (kespro, 4. Melibatkan orang
melaksanakan kegiatan napza, sanitasi, gizi) tua dalam
CTPS bersama terintegrasi dengan pendidikan
6. Sekolah melaksanakan mata pelajaran lain kesehatan
sarapan bersama dengan gizi
seimbang
7. Sekolah melaksanakan
kegiatan sikat gigi bersama
2 Pelayanan 1. Sekolah/madrasah 2. Dipenuhinya standar 1. Dipenuhinya strata 1. Dipenuhinya strata
Kesehatan memfasilitasi puskesmas minimal standar optimal
melaksanakan 3. Sekolah/madrasah 2. Sekolah/madrasah 2. Sekolah/madrasah
penjaringan kesehatan melaksanakan pelayanan melaksanakan menindaklanjuti
dan pemeriksaan berkala P3K (pertolongan pertama layanan konseling hasil penjaringan
pada kecelakaan) dan P3P 3. Kader kesehatan dan pemeriksaan
(pertolongan pertama pada melakukan berkala
penyakit) konseling sebaya 3. Menurunnya jumlah
4. Sekolah/madrasah hari tidak masuk
melibatkan Puskesmas dalam sekolah/madrasah
penanganan rujukan jika di karena sakit
perlukan 4. Peserta didik
5. Sekolah/madrasah membantu memiliki status gizi
pemberian tablet tambah baik
darah (TTD) bagi remaja
putri

3 Pembinaan 1. Sekolah/madrasah dengan 1. Dipenuhinya strata minimal 1. Dipenuhinya strata 1. Dipenuhi nya strata
Lingkunga sumber air layak, tersedia 2. Sekolah/madrasah memiliki standar optimal
n Sekolah dilingkungan sekolah dan rasio toilet sesuai dengan 2. Sekolah/madrasah 2. Air minum disediakan
Sehat cukup standar Permendikbud memanfaatkan oleh sekolah/madrasah
2. Sekolah/madrasah dengan 24/2007 pekarangan 3. Sekolah/madrasah
tempat cuci tangan 3. Sekolah/madrasah memiliki sekolah/madrasah memiliki rasio toilet
dengan sabun dan air tempat sampah yang terpilah dengan menanam
sesuai dengan standar
mengalir 4. Sekolah/madrasah memiliki tanaman obat dan
Kepmenkes 1429/2006
3. Sekolah/madrasah kantin sehat pangan
memiliki toilet dengan 5. Sekolah/madrasah 3. Sekolah/madrasah 4. Kantin telah
kondisi baik dan terpisah menerapkan KTR melakukan 3R mendapatkan stiker
4. Sekolah/madrasah (Reduce, resuse, tanda laik higiene
memiliki saluran drainase recycle) sanitasi
5. Sekolah/madrasah 4. Tersedia toilet 5. Tersedia toilet
memiliki kantin MKM (Manajemen disabilitas
6. Sekolah/madrasah Kebersihan 6. Sekolah/madrasah
memiliki lahan/ruang Menstruasi) bekerja sama dengan
terbuka hijau puskesmas melakukan
7. Sekolah/madrasah pemeriksaan kualitas
memiliki tempat sampah udara dan skrining
yang terutup
siswa perokok
8. Sekolah/madrasah
7. Sekolah/madrasah
memiliki tempat
pembuangan sampah bekerjasama dengan
sementara yang tertutup pihak lain untuk
 9. Ruang Kelas dalam menyediakan bank
keadaan bersih sampah
10. Sekolah/madrasah 8. Sekolah/madrasah
melaksanakan melakukan kegiatan
pemberantasan sarang pengolahan tanaman
nyamuk obat dan pangan
11. Sekolah/madrasah
memiliki aturan KTR,
KTN, KTK, KTP
4 Manajemen 1. Buku pegangan kesehatan 1. Dipenuhinya strata minimal 1. Dipenuhinya strata 1. Dipenuhinya strata
UKS (Buku UKS/M, gizi 2. Sekolah/madrasah standar optimal
seimbang, kespro, menggunakan buku rapor 2. Adanya kemitraan 2. Sekolah/madrasah
sanitasi, Napza dll) kesehatanku dengan instansi melakukan
2. Ada penanggungjawab 3. Sekolah/madrasah terkait pembinaan dan
UKS melakukan konsultasi / 3. Tersedia sarana dan pengawasan
3. Tersedia media KIE koordinasi dengan Tim prasarana 3. Seluruh guru
terorientasi UKS/M
kesehatan (alat peraga, Pembina UKS/M sekolah/madrasah
4. Sekolah
poster dll) 4. Sekolah/madrasah memiliki aman bencana
menggunakan Rapor
4. Tersedia sarana prasarana ruang UKS Kesehatan
olahraga Lingkungan dan
5. Tersedia dana untuk Kantin
kegiatan UKS/M dan
pemeliharaan sanitasi
sekolah/madrasah
6. Terdapat kemitraan
dengan Puskesmas
7. Terdapat perencanaan
kegiatan UKS di
Sekolah/madrasah