Profil Yayasan Abdul Assalam

YAYASAN ABDUL AS’SALAM
COMPANY PROFILE
Jl. PONDOK BARU RAYA RT. 007 RW.011, NO. 12

KEL. CIJANTUNG, KEC. PASAR REBO JAKARTA TIMUR KODE POS 13770,
INDONESIA.
HP : 0821 2347 9497 – Email : abdulassalam@yahoo.com
Rekening Bank Mandiri Nomor. : 129 – 00 – 122 66 96-7
a.n Yayasan Abdul As’Salam
Rekening Bank DKI Nomor : 516-23-54479.01
Rekening Bank DKI Syariah Cabang Kelapa Gading
Nomor : 715– 24– 118055
SK MENKUMHAM : AHU .005.854.AH.01 TAHUN 2019
Sekretariat: Jl. Pondok Baru Raya Rt.007/Rw.011 No. 12 Cijantung Pasar Rebo,
Jakarta Timur ,Telp.: 0821 2347 9497
Kantor Kegiatan:Jl Pondok Baru Timur Rt.002/RW.011 No.10 A,Cijantung
Pasar Rebo,Jakarta Timur 13770,Telp: 0821 2347 9497
Email: abdulassalam@yahoo.com
NO :001/YYS A A/IX/22
Hal :Rekomendasi untuk ditujukan kepada Gubernur DKI Jakarta
Kepada Yth,
Bapak Pimpinan Mesjid Islamic Center
di tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan company profile dari kami yayasan Abdul
As’Salam,kiranya data data dari kami dapat memberikan rekomendasi dari bapak
selaku Ketua Mesjid Islamic Center.
Sebagai keluarga besar Mesjid Islamic ,untuk dapat dilanjutkan ke Gubenur DKI
Jakarta.
Kami dari Yayasan Abdul As ‘salam menerima infak dan sedekah di wilayah khusus Ibu
kota Jakarta dan sekitarnya.
Demikian surat permohonan untuk rekomendasi ini untuk dapat maklum hendaknya
,diucapkan terima kasih.
Jakarta, September 2022

Hormat Kami
Ketua Yayasan Abdul As’salam
( Sayanti)
DAFTAR ISI
1. Kata pengantar dan Program kerja yayasan

2. Surat pernyataan ketua yayasan tentang:
 Kesanggupan untuk memberikan laporan tentang penerimaan dana
 Pernyataan kebenaran dan keabsahan data
 Pernyataan tidak dalam sengketa hukum
3. Akte Notaris pendirian
4. Akte Notaris Perubahan
5. KUHM lama dan baru
6. Tanda daftar Yayasan ( TDY) dan izin kegiatan sosial
7. KESBANGPOL
8. Berita acara peninjauan dinas sosial ke yayasan Abdul As’Salam
9. NPWP
10. Buku Tabungan Bank DKI dan Bank DKI Syariah
11. Rekening koran dan Blyet Giro Bank Mandiri
12. Surat domisili
13. Surat pengantar RT /RW
14. Surat dukungan Kelurahan dan Kecamatan
15. Surat dukungan Puskesmas Pasar Rebo dan Puskesmas Cijantung
16. Surat perjanjian kontrak rumah
17. Surat keputusana pengurus yayasan
18. Angaran dasar yayasan
19. Susunan dan struktur pengurus yayasan
20. profil dan data pembina serta pengurus yayasan
21. data anggota yayasan
22. data binaan anak yatim,lansia,duafa dan disabiltas
23. contoh formulir anggota dan contoh kupon sembako
24. program kerja sama yayasan dengan bank DKI SYARIAH kelapa Gading
25. Foto-foto
 plang yayasan
 kantor yayasan
 kegiatan yayasan
Kata Pengantar
Dasar pemikiran Yayasan Abdullah As’Salam didirikan atas dasar kurangnya kesejahteraan
pelayanan masyarakat,karena belum meratanya pembangunan dalam memberikan pelayanan
kesejahteraan pada masyarakat sekitar akibat proses pembangunan yang masih berkembang.
Dengan dasar ini,maka kami mendirikan Yayasan Abdul As’Salam dalam arti sesungguhnya
pengabdian yang membawa kesejahteraan.
 Yayasan Abdul As’Salam dilatar belakangi atas dasar ibu-ibu Majelis Taklim
dilingkungan Cijantung dan nama Yayasan terispiriasi atas dasar nama sesepuh
keluarga besar Abdul As’Salam dengan memberi nama Yayasan Abdul As’Salam
,sesuai izin MENKUMHAM nomor AHU.005.854.AH.01.04. tahun 2019.
PROGRAM KERJA:
A. Bekerjasama dengan Instansi Pemerintah (BUMN)
B. Memberikan dan menyalurkan dana kepada:
a. Anak yatim piatu
b. Pembinaan pada Anka yatim dan masyarakat sekitar Yayasan Abdul As’Salam.
c. Mendirikan koperasi Syariah Abdul As’Salam,bertujuan untuk memberikan
kesjahteraan kepada seluruh anggota yayasan Abdul As’Salam.
d. Memberikan sekolah SD,SMP,SMA hingga perguruan tinggi sebagai
pengembangan Ilmu pendidikan dan pengetahuan untuk masyarakat.
Bersama ini kami lampirkan kegiatan yang telah kami laksanakan selama menjalankan yayasan
kami yang bekerja selama 3 tahun ini dari 2019-2022

PROGRAM KERJA YAYASAN ABDUL ASSALAM
I. Program kerja jangka pendek

II. Program kerja jangka panjang
I. Program kerja jangka pendek
1. Memberikan santunan :
• Anak Yatim piatu
• Lansia
• Kaum Duafa
2. Kegiatan pengajian Majelis Ta’lim kaum Ibu
3. Kegiatan pelatihan Marawis :
• Kaum Ibu
• Anak Binaan
4. Kegiataan memperdayakan anggota yang terdiri dari :
• Anggota
• Lansia
• Anak Binaan
• Kaum Duafa
Yang sifatnya keterampilan yaitu :
• Belajar Menjahit
• Belajar Memasak
• Belajar Membuat Kue
• Belajar Membuat Keterampilan

II. Program Kerja jangka Panjang :

1. Membuat Rumah singgah
• Memperdaya anak Yatim Piatu
• Memperdaya Kaum Duafa
2. Program biaya siswa bagi anak-anak yatim piatu dan kaum duafa dari pendidikan :
• TK (Taman Kanak-kanak / Paud)
• SD (Sekolah Dasar)
• SMP (Sekolah MenengahPertama)
• SMA (Sekolah Menengah Atas)
3. Mengadakan Sunatan masal
4. Mengadakan Donor Darah yang bekerja sama dengan PMI (Palang Merah
Indonesia)
5. Tempat Pendidikan Anak Balita :
• Mengadakan fasilitas tempat untuk bermain anak
• Menyediakan taman baca anak
• Perpustakaan
• Wifi gratis belajar pintar onlen

SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
No:003/YYAS/IX/2022
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : SAYANTI
Jabatan : Ketua Yayasan Abdul As’Salam
Bertindak untuk dan atas nama : Yayasan Abdul As’Salam
Alamat Lembaga : Jl.Pondok Baru Timur Rt.002/Rw.011
No.10 a,Kec.Cijantung,Kel.Pasar Rebo,
Jakarta Timur
No KTP : 3175055904690004
Telp/HP/Fax : 082123479497
E-mail : abdulassalam@yahoo.com
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana yang diterima:
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan belanja
Dana yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja dana sesuai dengan rencana penggunaan

proposal yang telah disetujui.
3. Akan melaporkan pertanggungjawaban belanja dana sesuai dengan waktu yang

sudah ditetapkan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Jakarta,05 September 2022

PENERIMA DANA BANTUAN
SAYANTI
SURAT KETERANGAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA
Nama : SAYANTI
Tempat,Tanggal Lahir : Jakarta,19 April 1969
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.Pondok Baru Timur Rt.002/Rw.011
Jakarta Timur
No KTP : 3175055904690004
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya-benarnya bahwa Berkas dan data

Yayasan Abdul As’salam yang diajukan adalah syah dan benar .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebenarnya jawab ,atas perhatian dan kerja
samanya saya ucapkan terima kasih.

Yayasan Abdul As’Salam
SAYANTI
SURAT KETERANGAN
TIDAK DALAM SENGKETA HUKUM
Nama : SAYANTI
Tempat,Tanggal Lahir : Jakarta,19 April 1969
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.Pondok Baru Timur Rt.002/Rw.011
Jakarta Timur
No KTP : 3175055904690004
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya-benarnya bahwa Yayasan Abdul As’salam

tidak terlibat dalam sengketa kepengurusan atau tidak dalam perkara di pengadilan
maupun kepolisian.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas perhatian dan
kerjasamanya saya ucapkan terima kasih

Yayasan Abdul As’Salam
SAYANTI
NETTY RESMAWATI, 5H
NOTARIS / PEJABAT PEMBUATAKTA TANAH
KABUPATEN SUKABUMI
SK. Menteri Hukum Dan HAM R I

Tanggat 08 Juli 2005
No. C -14.HT.03.01 - Th 2005
SK. Kepala Badan pertanahan Rl
Tanggat 12 Februari 2009 No. I - xvll. ppAT.2o09
AKTA
-
Kp. Purwasari RT. 02 RW. 01

Desa Pu rwasari Kecamatan C icu rug
Kabupaten Sukabumi
H p. : 08 1 5 1 985 8411 , 0878 77 52 7325
NEIIY IEIIAUAII, 5H
IOIAt|t
xAauFArEl luxAturl *ii:Ti+ FENDiftIA,{
Y#YAS+F] AESUI ASS*LAI'.I
l-l*msr- = f
ari ini " E=ie=e" dua *pri I ts ui: duer:.hr_r

.e;r:b'i ia;ibelss { (_i:-{:ir+-?{:}i?i ; ------
- Fi_iLui -l{i_t}tr (sepiil._.ihi t+aLtu fndri_e=ia EaGian E=arEt

- EerhadEF;in deng*n =ayEr NETTY ftESi-i+!++Ti"Earjana Hitl";lrrn.
Itotaris di F.abupat-en sr-rl.:a-bumi, dengar': *ihadir-i sl.ei-:
=a.i:gi
saksi yEfig raya, irlot_aris ke*aI dan aF;a* diseb*tl.:an pada -
b=qii.an =khir e-l:.te ini : ------
I
I l-" Tuan lRhlIN li;F:ISf IOFI0. lahir di JaF;erta. pad* -r_anggar
S Ge==rrrher iCL7. Idira=*+E=',-;i" h=r+-empat 'uinggal dr
Jakarn-a, Jrian Tarui-ra ftaya" Ritl;ur-i Tet*ngga Dt5:
ftukun lrlarga Of-t3. F.elurahen Eer-dang, lrlecarn*tari ------
Heniey=ran. Jakarta Pusatr Fefiiegeiig iiartu Tenda
Fenduduk Nss:sr z 3l7LfrA+Bl_267r-ir]#& i ------
-t#erga Negara fnds*esia i ------
ItSyanya SAYANTi, lahir di Jal,;ar-r_a" pada f_anggal
[=
19 *pril 19&9, Flengurus Rurnah Tangga, bertempat
tinggal di Jakarta. Jalan Fond=l; Earu Tirnr:r. ftnLr-rn
Tetangga r-r02r Rlrknn irlerqe. r-i11: F;elurahan Cijantr-rng_-
Hecame.t=n Pasar Hebo. Jak*ria Tisi,.rrq pgiliEgarig liar-f_u-
Ta*da PenduduF; Narnor ; EITEOE=9L146?{:}(I*4 i ------
-l:larqa Negara fndone=ia ; ------
Hyonya SUSANTI" lahi-r di Jap;ertsr pgda tangg;t -----
t? ltaret 1q7{-r" t'iengur-u= rurnah rar:gga" kerternpat ----
tinggal di Jaharta, Jalan Eendere Raya, Rr_rl.;un
Tetangga " fturkun ldarga {r1l r F.e3 u;-ahai-r Ci j an tlrng " -

i:)Og
F.ecan:atan Pasa Rebs, jakarta Tiraur+ Fesregang l'.arti_r'-

,irrll?:Ir n,. .
. ., O.
Tanda, Fendudurl.; Ner:rsr- : .3-l-75r1i=9ft37++f-)r_r? t -+--+-..--
-l4arga lrlegara f ndcnes j.e i ------
----
4- i'.lyonva HAiil*TI ygrri*, lahir
di Eander r a{nF.-lfiq j pafre --
tangg=I A Ag,-r=tus L?7&* Hengurus Rurtah TanggaF ____
bert=rnpat tinggai. Jal,;erte" Jalena ii . Ha=;n Gang Earu
RUF;un Tetanqga f-rOI . RuF:un i{arge C].{}s pi=ir_rrahan E;ru.
l.:.erarnatan Pasar F:ebs, JaF*art;1 Ti*:uro FErnEE;ilq g*:-t*_

Tanda Pendudut; trlor*er : . lTSOS4&0g76++.i? ; ______
-i*;,rga Negara fndonesie : ------
5. Tuan Fi-JAD FAHI'EUEIDrN" rahir di si-dear-ier peda r-_ang=ai
1{, Agustl-rs 1?97, Eelurn./Tirjak Eekerja, berternpar
tiiiggal di Tiniur-" F. Iantir-gsar-.i - Euhlrn TetanqEa-
Jar,,ra
o=i" ftu*:un hlarge {:rr-}J, H=r.ur-ahar,- sllantir-g=ari r

-----
Fieca*iatan Taril';" Habupaten Sidoarjc, Fe*ieganE liartu_
Tanda Fendudr_rl,; I,lonror : _l5iSSil#ftE??fi++' i ______
-l4srga l{egara fndonesea ; ------
-Fara pe*ghadap gernentars, berada di. Eul;a_Lurni ; _______
-Fara penghadap tetah diF;eral eieh Eav*, iq*ataris.
-Fara p=nghadap bertindal,; =ehegairnana ter==but du-r1gBl-l ir-ri
menerangkan iebih dr:1i-t daiar* hagian pr=::ii= akta ini r
---
I
Uang =ejnrniah Rp. ?+-++*,Ofjr.1,- {duapr_i1irh ji_r-r-a
11"
rl
1 rupiahl ;
le" =ehidang tanah yang a*;an di.uraikan cibe*ah ini.

I
-Eahi+a u-*sngan hekayaan yanq te}*h 'Jipi=ahh:an

=ebag*i
l';ekayaan aual Yayasan dengan ini mendiriken yaya=en
dengan tidaF; rnenquranrJi per:ge==ahen ,jar-i Flsnter-i danga.n
mernal.;ai *nggaran Da=ar-
=ebagar ber-ikr_rt :_______
NAF.IA E*FJ T=ffiPAT }r;ESI-I*'JF:AN ____-_
Fa=el .1 " -----

NEITY rEtffiril,5H
xorAi!
KABUFATET Y*Y*SAT.J AEIIUL ASSfiLfiil
'UIABUII
uiltLtF; stlEfliJLiinya disebut Y*Y++S#F*. LterF..editdr:[,:an di
JeF;arte. Jalan F'onduh Earu Ti-+:i:r, Ruleun T=tangga O+2r
Ht-ti,tt-ti'i frfar-tr;- t-il1" ir.elr-irahart Cijantr-tng" H==artiater-; Pa=ar -
Tir-lrr = ----.--
I
?.-Yaya==x d=pat-- r*errtbui:a l.;;r-ii-=r- cabar':e atE* kantsr

i lan di t=r*pat iai ri b;-ik rii dalarn r*auF:-rll di luar
p=r-waS;.
"
t*ilsyah tepubl itr l*dc*esie -=ebagaimarna ya-rlg dLtetap[,;a.n-
eleh Fenq.;ru= dengan persetujuan Peirrbir:a
I,IAIT:BUD f'T+$€ TUJUAflI ----_

Fa=e1 .7 "
l---l{al.:=ud dai-i tr-ijua- Yaya=an i-a7a]rr 4a-La;* bidang i--------
_ u_-----_:
tr - F_8fi:Ai-ii5J_aai-]
- --
T::EEi*TAT,|
L. Ull -r-uF; rrrei-itrEpe.i i*airgud da- tr-juar': ter-=sbr-ti- Yaya=an

J_
Ud pat s;:=1ah=anakan Legia,tei: u=aha 5 ------
E*la,nr bidang 5s=ial :t'&tlE r-r==lipuf-i i ------
a. I"tendiriLan pendidiL;n ==p=rti T*inan fcrrial
Per-:didi kan ALq:rr' er-: ( TPA] . atau iaman i,;anal,;-----
i'.anak =ampai P=rgur-ar: T'ir:gEi d=n pendidil,;an
irifr*rgnal =eper-ti kr-ir=u=-l:ur=Lrs, E;lai Pelatihan =
b. l't*ndiril.:an Rr-rmah Fanti A=r-:han, Fant: Jcrnpa dan

-r--!i 1-l--r- -
EF! Lscr I
tr. St=ndir-ii.=an Rurnah 5a[:itrEaby 5i.r-te;-, Fcrl i.i.; L is] il,;
E&fi
J-- I
LatrErtEEi-l_Ltit!
-L---!---._
; ------
F=l-=litian di Eida-g IL*ir-i Fe:-:ge=ahuan i --------

r/E--Ji Efi I L--Ji--
rr=nfi T ilra
-.rl 7
J :'TTAIIEII !
, q..1.
EaLarn bidang keagainaai-: yanE m=iiputi . .--!a-a-i.:.:+
a- ffe*diriF;an Rur-aah ibedah (!,Ee=jid. Fe=antren

I
I *=jeIi= ta'Iini, perpu=ta*=aan )
I
b" l"tsrteriata dan menyalurhan amal feF:a-t_" Infeq

; __-
tr. fieningk.atl,;an pemaharian keaga*:a;r- ______
i
d. Studi handing F;eagarnaan i ______
e. P=nyelenggar-ean jena=ah i ______
Delanr bidang kemanu=raan y;ng rnei;truti : ______
e' bantuan fu-=pada k-srtran hencana aIarn. -
'ter-nberikan
h, I'terntreri. l,;an hantuan F;epada FeftEu*gEi aF;ihat
F=rar}g i ------
tr" F'ts*iberiLan hantua;-i icepada Turra
-ji=i*= , Fa.F:_ir ____
miskin,dan gelanria-gan r. ----__
l- l"tendirikan dan rrienyelenggare!.=a.* rilmah singgah___

dan rui-i:ah du.il:a i ------
--------_
E " Hernhes-iF;an perl indu*gan
&.si_r=limen i ______
f " Flelestaril,;an lingkur--gan hidup i ______
JANGT:A hiAI...TI-]
Fasa] 4 "
Yaya=an i ni didiriF;an untuk jangF;a t.ta-!.:tr-i tida!.; tertentu.-
}:EH*YAAN
Pasal
="
1
Yayasan nprnFlrnyai l,;ekayaan ar+al yang berasal
d*ri
kel';ayaan Fendiri ygnE diui=ehi.:an t*rciiri dari:________
1. Uang =ejumlah ftp" Z+.#*+.#Ll{ir_ {duapuluh jr_rta
rlipiah];
-Yaya=an dapat rnernhi:F;a kantsr c*h+*g eteii i,;a-tr:r
--
per-i+ei;ilan di tempat iarn, baiF; di dale-rn m;i,uFun ,ji_
luar Hilayah ftep,_rh1ik indr=n*=ia.
=ehaq+irija:=_a y;ilq
di.tet-aphan sleh pengurus dengan Lzer=etu_iua-r_:
ltEIIY , SH
rorlt13
TAIU?NrlI IT'KABUii! Feir:hina
Selain h-el:aye.an sebag*irrrana di*iaF;si-rd de.!+m ayat il)
[=,
$;ehe'yaan Y*yasan d;-pat diper=3.eh d=ri ; ------
e" =umhangan etalr hantuar: ya:-ig tidal,: mengikati--------.
L: L_L-
t-, lll-ijrLfI;
d. hiheir **esiaiSdan
E. p=r*}eh;n iain ye.i-ig t.idri: herte*tar:gan dengan
*rigqaran Da=ar Yayasan dan atau peraturar: perundang
undang=n yeng herlaF=u.
Semua kekayaen Yaya=an henug dip=rEr_rnal:an untirF;
I
I
-rencapei *igk=ud dan tujuen yaya=an
t fifiGAh! YAYAS*F{
Pa=el &
Yaya=an metrtpunyei organ y*ilg terdir-i de.ri r ------
E. Perfibine -------=
b. Pengurus:-------
tr- Fengewas:-------
FfHEIh! A
-- Faeel 7 ------
Fernbine adalah Brgan yaya=en yailg fieiilFunyei i.;=uenangan
yang ti-daF; diserahkan l;=peda Fenguru= stau F,engawa==-
. Fernbina terdj-ri dari secrang ai-_au 3.=bih anggot;_
I pemhina ------
I
" Ealar* hal terdapaf- le,bih dari segrang anggota pernbinao

maka sr*ra',g di antaranya diarigkat sehagai Het:_la
Pembi*a
4, Yang dapat diangl.;at sebagai anggeta pe,mbina adai;rh
sreng FpF=earengan sebegai. pendiri- yaya=an da* ;tau
ke yang berdasarl,,an keputlrs=.- rapat anggota
Pembina dinilai mempunyai dedikasi yang tiegqf lil-Ua.r
I
,
I
mencapai rnaksud dan tujusn yaya=an.
5. Pembina beserta anggotanya berhak atas penghasilan
dan
atau tunjangan yang hesarnya berdassrkan kemampuen dan
l:eadaan yayasah r-------
6. Dalam hel yayasan oleh karena gebab apapun
tidak
mernpunyai anggota perobina, inaka dalan waktur
.0 _______
(tiga puluh) hari sejak terjadinya kekosongan
tersebut
+{ejib diangkat anggota pembina herdassrkan keputusan--
rapat gahungan anggota pengawa= dan anggota penguru=._
7" seorang anggota Fembina berhak mengundurkan
diri dari-
jabatannya dengan- rsernberitahulr.an setrara
terturis menge
nai rnaksud ter=ebut kepada yayasan paling 1ambat
SO __
(tigapuluh) hari sebetrum tanggal_ pengunduFan ____
dirinya
assl B ------ --------
k ditentukan larnanya ;_______
kan berakhir dengan ------;J-
sendirinya apabira anggota pembina t=rsebut! _________
a, meninggal dunia.--:-___
b. mengundurhan diri deng-an pember:itahuan sEtrare
tertulis sebagairnana distur dalam pasal 7
ayat (7);
C tidak lagi rnemenuhi persyaratan peraturan perundang
undangan yang berlaku.
d' diberhentikan berdasarkan keputusan Rapat pernbina;-
e' dinyatakan pailit atau ditaruh dihar+ah pengampunen-
t.
|,berdasark-ansuatupenetapanPengadilani-_--__-
f " dilarang untuk menjadi anggota pembina karena
peraturan perundang-undangan yeng berlaku;
3'Anggota Pernbina tidak boreh merangkap sehagai
anggeta-
NETIY HriAI[ 5ll
t ol lta
KABUPATEI TUXAIUI|I Fen5-i13-q5 6*r- atai_i anggota F*nga+ias_
TUGAS D+I.J T+EI4Ei"{AI..JG FEI.IEiN*
l-"Fs;+hina Eieri+e;:ang bertindeF; ur-itur,:

#ar; ata= i-iri*a pembine
?. i1e*=r-i,=rigan Feirrbina a=iipuii
;_______
E- F;=putu=a;-i fiEr-:gsnEr p=ruhaii*_ *ngger=n
Eas*r_;_______
L. p=r:rga*gtetan dan p=i*be*l!entisn
anEqDta p=r,_gurus dan
ailELJatE Perr ga*as ; _______
-' p=netapen k:shrja$:an ussrus.r,yaya=a:-i berda=arkan
I
I Anggaran Ea=ar yay;s*rii ______
'J" Ferlq*==ahan pr=grErn kenja dan raritra-ga!-j Eilgg;ran
I tattsnan yayasan; dan
|,lHg,
p" penetapan keputusan filerigEri;l_

p=nggabu'gan atau
I| fembuf=aran yayasan;
I
--r'-Y", ______
--___._____
f. pefiqe=ahan laporan tahunani ______

n, per-:runjukkan lihuidatcr datarn h=tr yaya=ar-i dibi_ibari,;ai.:
Saiers hal hanya ada sei_:_+ztg anggaf,a pentrina,
*_iak=
ye.EE riih=riLan l:epaCa ___

a P=i:rhina berlakr: puia ___
EI,{BI'U*
1_rl.
aiing =*dik:.t eekeli dajxrn_

I (=atu]tahitn " palii-:q lainhat daLam rraktu
= { Iir:rai_
buSan
=eteiah akhi.r tahun buk,-r .-=i=bagai rapat
tahttnan, sebagaimana dii*aksud deLarrt pasal
L?
Fernhir:a dapat juga r*engadeLen
rapat =etiap l+aktu --
bitra dianggap perlu at*= perr*intaxn
ter_tuIj.= dar_i
ser:r;rntl etau lebi.h a*Eqnta psmhine"
;nEgats ______-
geta Fe;-:Eurus, ateu afiggeta penge.r.*a_=.. _
'rlJtfllyri-'
nrifr
?. Panggi.lan Rapat Pernbina dilakukan oteh''FtfiUllft'E:t8-Li j
Eetrara langsungn atau melalui surat dengan mendapat

tanda terirna, paling lambat 7 (tujuh) harj_ sebelum-
rapat diadakan dengan tidak memperhitungkan tanggat
panggilan dan tanggal rapat
Panggilan rapat itu harus mencantumken hari s ------
tanggal, wahtu, tenrpat dan arara rapat
Rapat Pembina diadakan di ternpat kedudukan Yayasan,
atau di tempat kegiatan Yayasan, atau di tempat ---
lein delam wilayah hukuni Republik Indenesia.
Dalam hal semlle anggota Pernbina hadir, atau
diB{ekilir panggilan tersebut tidsk disyaratkan dan-
Rapat Pemhina dapat diadakan di rnanaFuil juga dan---
berhak r*engambil keputusa.n ying sah dan mengikat. -
6. Rapat Pembina dipirnpin oleh Hetua Pemhina. dan jika
Hetua Pembina tidak hadir eteu berhal;ingan, rnaka --
Rapat Pembina al.:an dipimpin oleh seErang yanEl
dipilih oleh dan dari enggota Per*hina yefig hadir. -
7. Seorang anggota Pembina hanya dapat diwak-ili oleh -
anggota Peinhina lainnya dalam Rapat Pembina
herdasarl:an surat kna=a
Pasal 11.
Rapat Fembina adalah sah dan bertrak mengarnhit -----
a, Dihadiri paling sedikit 2./3 (dua pertiga) dari--

I jumlah anggata Pembina;-------
I
b. Dalam hal ksrurn sebagaimana dimaksud dalam ay.at-

(1) huruf a tidak tercapai! EEraka dapat diedakan-
pernanggilan Rapat Pe*bina kedua ;-------
Femanggi lan sebaga.i.imana yang dimak=ud dalam
NETIY EI IAI|, 5H
xoTAttt
I(AIUPATEI IUXAIUII E_yEt { f i huruf * l_raru= di jai,;iiil:an paL j.ng iri*raa-,__
i-:1
7(.tujt-ihihariseke+1urnr-*'petci=*i*ri-*gara}.'an
dt=-rJc,-E tidal';' r:iernp*rhiti:r:gF==r: -iE:-{Se3. penggi i an__
d-+rr trnggal rapat E -------
d. ftapat Ferr:bii-;a l==di-ia .1i=e1=i:r;=arei:a- p+1ing c=p*a+_
gi! i=e=p:-ii.ithl hari #s.- pei-i.r-:g Lsn;hst Zi (dr_rs
---
ilu.::.r.lh =atui he-i *_*=hi+--r.g E=jai{ ft_+pai F=r*bina--
ir-i
--.-L-__ LEiilrei i- --------
ftap=+- Fe:rrbir;a k=,j-e ;:#;_i=i-i

==h #** _:-erhal.:
sr-te:-igambii l.:=putu=;- yEi-ig :-ee;-gii:=r--, apabiia
-----
ri-i-ir*di-ri iebih dari L.r? i=ai:i-i p=rdua) ir-rnliah ---
xrrgqrta Penrbir-a ; -------
.f
H=pre{;4,e;n repat penibine di a*-ribiL herdasarl.;an
int.r:iyaEsa r-a h un tr-.i l': rnu f aF; * t i -- --- - -
I
Da3.ari: :,ha1 Leputu=an herd+-==r-r,;a- i?iusyasierah untur--

i'*uf*F:-at t:-dak terceip=i" mak= l:*=uf_u=eli d:-anshil _-_
bsr-rja=srk*n =urri-E
=r=t#jr.: i.=fo;,-ir dar-i. Liz (=-a.r;_u pEr-
d*oiI;t-imlah =.--iar-a yE-=
==h;
Eela:e hai =uei-ts
=etuju dar.- ti#ai; ==tujLr =a.,ia
harsyai;;-i'ya, fteka n=ir1 ditclal,:;-----
Tata cara per*ungutan suara dil.aLukan
==hag;i.i
b+=r--ihut: --*----
a. *etiap anggot; persh-tr;a ytsng harjir ?serha_!:_
+=rc=ngeluarF;*.n _l {s;atui =i_rara de.n ta,-fiheha- j- ____

(=atr:)
=u;_r;, iintu* =e=-r:ia.p a-ggnte per,lbit.,a. Lain_
"?rE-lEiE diwek i L i*ya ;
-------
praruri4utarl =Lrara nier:Ee;-ai d-=rri *rE-g di i.akill,;a--
#e+nga.n
=*r=t suar-E t--er-tut*F t;np+ iar-rda iang*ii-
sq,=d+.figkEri pe*r_rnqutei-: ir.l=-g=r.i=i haL-haL ___
=:-lE_!-E
. ".'ir$t.
ta O'r
drtsnd*-,-ange-*i, F-ecuat i *i=t,-ra ftapair"mendttiik;;-
1=ir- cien ti.J=i,; ad* keheretan dari yang hadir.--
tr, s..ara yang abstai;-t den
=Liara yEng tidal.; sah ___
tidaF; dihitung da]*m seenentuF;an jLrc$Iah suara __
y,arig dikeluarkan.
5" Setiap Rapat Fer*hii-ra dibu*t her-ita acera r-apat ___
yentr ditanda*_ang;ni *l=h Fi=tua r==at dan
I
Se&:r-=t=.ri-= rapat
7, Fsnendatangei-ian Et-=bEgaiiflana dir*aksud daram ayat---
t&) tida.k disyar-atkan apabiLa t:=rrta Etrara raprt _
dj-buet dengan al.;ta nctari=
Psrehina dapat r*engarnbil keputr_i=ar.: yEng
=ah +-anpa _
rn=ngadaLan rapat pemh-in.r" d*nqs;-i k_eter;tuan serluE
anggota Pernhina terah diberitahu E=rara tertirli=
-
dan ==rnua anggata penih_i_na rner:ber-i.ke:r frer=etr_ijr_ran
;nengenai ugr-rr ya*g di-e.jLrF:ar-i
=Ecara. tertulis =erta-
rnena:-datangani pei-=etu.juan tersehi_it
s - Heputus,*n yang di.emhiL sebagairseana. dirnal,;surd dararn-
ayat- {B} rnerilFilnyai_ kelsuat-=n yerig sEfi}a dengan

keput-u=an yang diambi.l d=ngan date*r H;pa-t
=.ah
P=*ihina
1(} " Dalam hat hany.-r eda i {satn} oran.3 pernhine.. rra.l.;+ _
dia dapat m=ngamhil kr+putu=;n yariq sai-.: dai-t
ruer:gif,:at
RA+}AT TAHUHAS!
Fasal 1?.
1" Per*bina wajib menyel=nggare*;ai-r r-apai tahunan g=t_.ia=
tah*n" palinq lamhet { Iiaia} hula;- =e+-e1eh tahun
=
buhr-r Yaya=an di tr_rtutr.
:. Dal*rn rapet iahunan - Fenrbina ;nelaF.;uh:an:

Itl[ITY tXAtAIt, $t
iot^itt
XAIUFNTEI TUKAIUTI a. Evaiuasi tentang hs.r+-a k=-t;+\ra*.ns ha!,: dan
};er+sjibai-i Yaya=an tahr_-in yEiig 3.=i*pau EEL\agai
Cas*r per-r-i;nhailgei-i E=*g ; p=r-i,;ira'a.n,i.=fi_E=nei
p=riteirrhanq.iil Y;ya=,=i: u*tul.; talrun yafrg al.;an
-J-A---_
Lld Ldt liJ ;
L!- P=riqe=-;han Lapar-an T+hunan yEfig diajLt.tan

F=ngurns; ------
c . P=*ei-aFan F:ebi j al:en Llift-Lirfl y=-ya=an ; ------
C- Fe*g==ahan Fr=qre*i $:=rja cian raE-ira*g;n
I
I
I erEqgaran t-ahunar:
I
Y,aya=an
Feng'*=eh*.* Lap*:-an Tahurian sr*ii Fernhina- d;tanr ft.a.pat-
"' bprar',-j- ;rr=;rrfo+ritari p=!.unasan dan pernbeba=an

t*hur=ara
tariggumg jas*ab s=pei_-uhr-y.* i,:=pacia

=ar* ai..:ggot*
P=ngurg;= dan Fenga+'*a= ate= pEi-:gui-ugaft dan psi.rga$ia=an
yang teleh dijatanl:an gs}e;rra tahun huhr_i :laitg ialr_i. -
=ej=uh tindeLan ter=+hr-it ter-=erriin d;.i,ac-r LtsFErail

T*hureas"i
_*_ !-_,l..:i,lGUftUE
--- F*=ai i=
L" Pengurus adelah organ yaya=En yEr-:g *e1a-1,;senaLan-----
yay;l=ar-t yang melak=as-;ak_*,n kepenguru=*,ri yts.t'asail yenq_
=ef r.r-*-ar:g-kurangnya {:ei-cl-ir.i dari E --*---

a. =ssE=rEFlE Hetua; ------
b" Er-={:rrEi-!g S=}:r=tar-.i =i #.ai:
c- =.l=*rEi-!g Ee*dahar*"
t. Dai*ir: hai diangkaf_ lebih *a,ri 1 i=etu),=rang lr,etr:ar_
i*ake I (=atu) orang #i ani..aranya di_angLat
=ebaq+i
K*rtu*-e lji*urn -
=atu ) +rar:g t
Sr=kr-+.=tar-i=, riake 1 {=atui

=rerig fl.i- antar=nya ------'
a
lt?JIIIErI':.]..
diangket sebagai. sekretaris ursum. -----u.^rtsilito..
4. Dalam hal diangkat lebj.h dsri 1 (satu) orang
dianskat
___:: :___'::'--"va
pasal 14 _____
1' Yang dapat diangkat sehagai anggota pengurus adalah
-
srang persrorangan yang rrtatnpu melakukan perbuatan
hukum dan tidak dinyatakan bersarah daram melakul:an
FEnguru=an yayasan yang menyebabkan kerugien bagi
Yayasanr *asyarakat, atau n=gara h=rdasarkan putusan-
pengadilan, dalam jangka r*alr-tu (lima] tahun
a =
terhitung sejak tanggar putusan tersehut berkekruatan-
hr-rhum tetap
7. Fengurus diangkat oleh Pembina melalui Rapat pernhina_

untuh jangka r*.a!,.tr-r 5 (Iima) tahun dan dapat diangKat_
kembali.
I
3, Pen,gurus dapat rnenerima gejj., upah atau honorariurn __
apabila Penqurus yay.asen!
a' bukan pendiri yayasan dan tidak terafiriasi dengan
I
b. melaksanakan F:epengurusan yayasan secara langsung-

dan penuh
4. Dalam hal jabatan pengurus kosong, maka dalam jangka_
waktu paling larna SO (tiga pr_rtuh) hari sejak
terjadiny,a kekosonganr, pembina harus menyerenggarakan
rapatn untuh,- mengisi keko=angan i-tu.
E
Daram hal sem..; jabatan Fengurus kosong. maka daram
-
jangka wal.,tr-t paling lama S(r (tiga puluh) hari
sejak _
terjadinya kekesongan tersebut, pernbina harus
menyelenggarakan rapat, untuk mengangkat pengurus ___
ruErIr rESIAtAIt, JH
rol rt!
XAIU?ATCT TUTTtUtrI
h;.ru. den untul,; Eerr;entar-a Heya==n di.-ir-u= *1er,-
rr--
- Hr r rj- +lFid =
E. Pe*gu:--= h=rftal.; nrengu*durk;- diri :jari jahatannya,

denga;-: :Eu-mhei-1trhr-il,:.an sEilerE t=rtuli= r*eng=nai
c*F:sudnya ter=ehut l,;epa#s Fer*bii-a paiii-g
lambat f,{r --
{tig; purr-th} hari =sh=iurn +-a-g,=ei pengundi-rran diriiiya
Dai=nr he! terdapa.t per:gge*tian F=r.iguru= yaya=an Gai;;a
"
dalain jangka wai':ti-r paling Lemba-i jO i tiga puL:_rh ) hari
t=rh-itung =e_i+i.;'r_ar-iggal dilakLrkan ilEngqanti=n
Fengurla= Y*ya=a.n I FLrr,rbifia uaj ih mer-ryainpail.;rn
pernber-i.t*huan sECETE tert-ulis kepaCa fi=nt=ri
EEn Hal,; Asasi ffa-u=ia E==i:bLik I:-idcneeia. -_
Fjehp-!-:i:::=:.n.
dan in=tansi ter!:ait

E- Fenguru= tidat: dapat in=r=;iglaa -==_L',?ai ?e*birraq ------
Fe;=gae*a= a+-rLr Pelai;gana Hugiai.aFi. -----
F*=ai 15.-----
Jabatsn anggata Fengur::= ber;.F;hi_r apabila ; ______
i . ineninggai dun j_a i -------
?. nrengunrfurkan diri. i-------
3. b=r=alah rnelaLukan tinciai; pi==na L=r-.i"a=arkan put*=;.r:
pei'igad-=rLan yailg diancasn iengan huF;lrr=s.n
Fsrr_jar; pai.ing_
s=dikit 5 (1imai tahun
4- diherlresntikan berdasark.an kept-ttirsen Raprt Femhina,----
jahetan berakhir_------
=" rnasa
-___ TUGAS DAN I#EI+FNAT,JG FEi4fiUFIUS
i - Fenguri.rs bertanggung ja**a.h pen*h ates kepengurlr=ail

Yaya=an untul;, kep=nting;rr: yayasan ;--*--__
Fengxr."rs :Frajih FiEnyL[Eun l:r-€]qre'rn ker-ja dan railtrangan
ang8arian tal':unan Yayasan ur:-i--ult clisahkari psmbinai-----r
hal yeng dj_-Lanyei";an sLeh p=rga*e;_=;-------
S=ti;-p s1-ggota Penguru= c.Eajih Cengan itii,;*.d Lail,; dair
penuhf-enqgung.jauiahm**ja1ankantuEa'=nyad=ngan
r-n=i-rg-;nd;-hF.a;- tugaslya duas-irJEi-; ;*e-gindai-i!;*n p.er-atirr-e-n
p=rundang-=*ndanga.n yafi E h+:ri +.k-u.
Penguru= h=rhai'; in=+ral,;iLi yayasan di dal.arn dan di ir*=r-

pei:gadiian 'LEn'Lang
=eg*1a hel dan daiai.ir =ega!.a --_____
l':-ejad-=r-err, d=ngan peirrbata=an terhadap hai-haL sebaga-i
b'eri [;ut : ----

e- rn=irr_injern atau merlir-ijamk*n ual-ig *ta= nEr*r y;.y==en
(tiiiah terrna=irl,; rca-rzSEfllbi3 uer:g yaya=an di Eanl,;];---
h " rner:dirr kan sltatlr u=a.ha b=r-il *.tais EtEiai.:Lil,;an
peny=r-ta*i; daiarn herh=q=_i b=itr_ik u=aha haii,l di

daiain mailFt:n diiuar r-iegerii ------ ---------
tr rfleirrhL-ri atau menerima FEr-:gElihan at;,= ha.rta t=t;p;_
TJ rne;nhuLi atali dengan trera Iain mer-rd*.patksn./----
rner*pert=leh harta tetap etes n;me, yayasani---------_
rnen-i uer atali dengan fare lain rreieBx=kan !.:eh:ayaan
Yayasan gerta ifiEnclagiinkan./inei-::behar-ii k=1,;ayaa.n
\f
IriFEibrirlti------
--.---- -
niengada}:an per;anj _ien der_-qan

=r-r3ani===i yang
terafilia=i dengan yey;,=an F=nifoin*.. pengt-rrus Car.r
"
etau P--ngat'ras Y;'/a=a- atau s=r:rEnE yEng b=l:.erSa ---
pada Yaya=anr yanE Ferj=i-ijian t_ersi.*br:t her-i=anfaat _
bagi tercapainya rnaLsiiC dan tujuan yaya=an1--------
6" Perhuatan Pengltrr.rs =ebaga-iinana dis.tur dalern ayat (=-i
hltt-uf rrh.trrd.e+ dan f har-lis mendapat per==ti-ijuan dari-
Pernbina; -------
ilEIIY tIAtAIt, 5H
xolAt]l
KA'UFATEX IUI(AEUII
Fengu ru= t-;-daE her-*ienai-ig meles-L i i i yayasar-i da i ain ha l. ; -----
i. i'*e::gikat Yayasan sebagai Fr=nje*:i:-: uta-tri_______
?. r=res*foe=a*i i;=F;ay*en yayasan ur_rtuk kepentingan pi_haL
irreng*.dal:an Ferjanj ian de;:Ee.r-r oi-gani=asi yrr-iE

ier-afiiia=j. denqan yaya=a-.:, p=rnbi;-ia= p=i.:g:_iru= dan atau
F=nga-we.= Yeyasan atau sesacrar::g y*ng hel,:erja
pada
Yaya=en r yEftE pbrj an j ian isr==bu'i tideL sda hubirnganya
fo=,gi tercapainya *ral,:=r_rd dan tujuan yaya=+n;_______
pa=ei lEi=
i ' F'etu* her=e.*a-=erfie dengan sarah
Ltnrurri
=E=rang anggtrf_a -
Fer=gurus lainnya berwenang bertindal.: untuk dan aEas
nerrie Pengurus serta mer+akili yaya=en;_______
Dalarn hal F.etua umum tidak hadir a*Lau berhalanqan
karena sebab aFaFLin jugEu hai f_=r=ebui t_idei.; p=rl,_r
dibuktikan l,;=pada pih=k $:e,tiga r*ake
==c,-ailg F.etiia
i.ainnya kersama-serr=. dengari sekret=ri= uriiitm atair
apabil=, Sskretaris umu* t-iifai= hadir a+-ail b=rhalangan
kare;]a sehah apaFun jr_rge. hai t=r=ebut t_j.daL p=r1L, __j
dibirktikan Lepada pihak ke-r-:-ga, ssqr+iig r{etua
lai-nya.-
ber=ama-=arira dengen se-lrr.rg SeF;rets=i=. lainnya
heru=nar--g !:ertrndah u,=tuk dan E-LA= ,-iaffiE- Fei-glrrus =er-te-
r*ei+al';ili Yayasan i------_
DaLar'i: haL hanya ada seotrEt-ig Hetu=', rnaLa
segala tuga=
dan ,nE*$EFrEng yafig di-berir.;*n [,;epada F.etr-ra urni;rn herlar";.r-
juga haginya
4 ' Sekreteri= ur*urn b=rtugas i*=nTeLu1a adriiini=trasi
Yaya=are. dalam halr:y+ ada
==arang €=.1;r=,ia:-i=, ma.h.a,
sE=EEIa tug== dan hrei$Enang yaEjg diheriLeri h:epada
f lflf.El i:- . '
ar:9
q
Eendehar-a urnLrrrr bertitga= menge!.cLa i'.e*arigaii VjyA=en'r'-:_-
dalain hal hanya ada =erranq Eendahai-an rna.ke -=u=g;t1a ---
tuga= rEan E€eh,enang yang Cil=eril,;;n $:.*=pada Eendahara ---
Umurn h=rial:-* jr_rga Lagir-iy*
L Fernbegian iugas dan wrhreilanE =etiap anggct*. F=ngurus
d i te',-aF};an sleh Periifoina rrr*,la1ui Rapat pe;.lrhina.i --------
7" Fengl s *ntu!,; perbuatan tertentu herheF; ntengangl,;at --

.
sEErE:-g atau lehih i+a.l,.ii atai_i l;i_ra=anya berdasarhan
k_ua=a i -------
='-rr-at
- PELffKS*:t-* F=EEf*TAN
Pa=aI L?"
1" Fengiirris ber-wenang r*engangl-at dan mernberhentikan
FelaF;sana. F-egiatan Yaya=en herda=.arhan F;eputusa* ftapat
Fenguru=; -------
Yang dapat diangF;a'r- =ehagai F=LaLs*.-a F..=giat-ar't yaya==*
adaiah Ei-ang FEr-Et_-EranEEn ysr-ig iEamFLi rieia!,;ul:.an
perbuatan hul.;nm dan 'i_id*F; per-*ah dir:yet_af,;an p*iIit ---
a+--au dipidana karen= rnsiakui;an ti*daila- yai-lE . meruqikan
Yaya=ari! rnasyarakat" atari fieEEra b*rde.gai-F;e;.i k=putu=en
p=ngadilanrd*Lam jandha uak-ui-r 5 i IimsJ tahu- t_erhi lung'
=.ejsk tanggal pr_rtu=e.n t=rs=hl:-t ber-l==1,=uatan lilri;iim

tetap i -------
Fe3. ah-sana I'iegiat-an Yeya=a- diengl',ai oleh Fenglrr-r-:=
berda=.a.rkan l-;eputu=a.n Rapat penguru= untuF; ;angF;;
'erahtu dan dapat di;.ng[.:at h:er*ba].i denga* tidal,l
mengurangi k=pLrtu=+-n E=pat Pengurus u.t]tui.;

irsniherh=n ti kan =epial.:
tu-ueeLtu i -------
PsiaF:-sane. tlegia',-an Yayr=*n b-erteng_t.ung -iau,lab hepada --
-.-- lgLlr
t- Hr -- Lib i -----
Felah=a*a l:egiatan Yaya=an r:renerifi:a gaji, upah" atau

iigrTYHrmL$l
IOTAiIS
TAIUAIEX hons:-a.riu$1 yeng -jumlahnya diteiif_uken herda=arl;*n
'UTA'UII
keputusen Rapat Feriguru=
I ------ --- Pa=al Etl
I
I
I 1- Baiaili l-=1 t=r-jadi perkara di pengaditran antar;- yayasan

de-g+n engeeta Perrguru= atau apahii.a kep=*tingan
pribadi sE=ra-g anggcta F=*g';ru= h=rt=riiangan dengar:
Yaya=*ri, *:aka anggota P=ng;-er-u= yerg ber=angF:utan tidak
b=;-*:=na*g bertindah untul.: dan at== iiErji:E F=nqurr_is ser-ta
mewakili Yay*san, maka anggcta Penguru= Iainnya.
hertind.*l.: untuk dan atag ilEfi:a Periguru= s=ria meirsai.:iLi-
Y=rr=q=rr
l=" Dalarn fial Yaya=an r*EffiFur:ydi kepentingan yang

ber-te*tangefl dengan F;epentingan seirsruh Fenguru=, rnai,;a
Yaya=an diwakili slef: Fengawa=
-- PesaL Ei.
1-HapatPenguru=dapatdiada}:an=etiap${a}.;.f-Lrbi].a
dipandang perlu ata= permintaan tertulis d;ri sat,-i ---
Brairg ='tau 1=bi-h F=i-iguru=" Fenge+da=, star_t pernbina
?" Pa*ggilan Rapat Fenguru= dilat;r:F;an si=h F=ngurus yailg-
berhak mewakilj- Penguru=.. ------
. " Fanggilan Rapet Pengurus dr=arlipaii.;a* kepada
=etiap ---
anggota, pEngurl-ts s=crrE lang=ut-:gr a-Lalt rnelalui Euret -
dengan r*endapat tanda teririie, peling lanibat 7 i tr:jithi-
hari =*=b::l.urn rapat diadaL*r:, deng*-n t_idaL
;iter-rrperhiturrgi;an tanggat paiiggiian ds- ta*gga1 rapa-r_,-
Pangg-ilan Hapat Penguru= itu h=ru= r*=ntrai-if-urnkan i
ta,r:gge}., wal,;tu, tenrpa-r_, #an ErEre rapa-l I
q H.apat Pei:gurus diadaka;- di teiripat i:sdudukan Y*ya=an

stau di ternpat F;egiata* Yaya=an
c} Rapat P=nguru= dapat diadah,a:-r di t=sipat lain d+iara
{t fi i:i.,
'r'ralt! fr- lr.
r+ilayah Repr_rblil: fndone=ia dengan
Perseffi-'- -'
pasal AE.
1" Rapat Pengurus dipimpin sreh t(etua usium.
2. Dalam hil Hetr_ra Urnum tidak dapat hadir atau __________
nguFUS ahen dipimpin oleh __
ang dipilih oleh dan dari
3' satu orang pengurus hanya dapat dixakiri oreh pengurus

leinnya dalam Rapat Fingurus herdasarkan surat
kuasa.-
b. dalam hal horum sebagairnana dimaksud dalarn

ayat (41
rneka dapat diadakan
rus kedua.
yeng dimaksud dalam ayat __
(4) huruf b. haius dilakukan patinE lamhat ______
7
(tujutr) hari sebelurn repat diselenggarakan,
dengan_
tidak memperhitungkan tanggal panggilan dan
tanggal
rapat
d. Rapat pengurus kedua diselenggarakan paling
cepat _
ling lambat El (dua pulr_rh__
ak Rapat Fengurus pertama._
e, Rapat Pengurus kedua sah dan herhak mengambil _____
I
I keputusan yang mengikat, apahila dihadiri lebih ___
I
I
D---t -?
Heputr-isair Rapat pengurus harus diarnbil berdasarkan

rnusyasrarah r_rhtuk mufakat.
NETIY HAtArl' sl
xoTAilt
K^'UPATLT IUI(ABUTI
SaLam he} F:epittlts;n herdasarkar-: *u=ye.*shrah untuh
iriufrs:at tidal,; tercepei, *al":a ir-eputu=an diambil -------
h=rde.s*rkan suara setu_i u iebih de-ri i.IZ (satit per dlir)
jumlsh s{.lare yei-'!g
=ah.
f,. Baiar* hai st-ier-e setr:ju der; tid*Ft
=et*ju =*fia hanyal.;*ya
I
rnaka u=uL ditel'aF:_ , -----
Per**ngutan sLrai-r rnersgenei d-'rri trraE-iE diraF;r:1":an dengan-
si-.re'r- Euer; i=rtutup t-anpa tanda ta*gan, =edangl,;en
pere::ngutan suara irengena-i- hsi-hal rain dilaliil,:an
Etlrara terbuka. kecuali l{etua Raprt n:snentul,;an Iaj-n
dan tid*k a,da keberatan dari yantr hadir
'suara
":b=tain d*.n suEra yeslq ti,Jal: sah f*idah dihiElrr,g-
delam rEEpnEnt,-rkan jurqr=h slgare yrng dikeluarkan i-------
setiap $tapat- Penguru= iiib.,-lat berif-a.aEa!-e rapat ya!-.rg
ditandste.i-igani- sleh !.letua rep*-,_ dan 1 (=atr_t) arang

anggrta FEnguru= lainnya yang ditul-jul:
=1eh raFe+-
=*:baga:l_ Sekretaris rapati-------
Fenandat-lirrgar-iail yeng di*iaL=ud daLar-ri ayat (&) tidaL
di=yaratkan apabira Ferite Acera Rapet dibuer_ dengen
a Penguru= ctapat juge r*Eng*rfibir !,;=p*i.i=an yarig sah t-ar.Fe

ini:ng*+rJx*;an ftapat p=r-iguru=, denga:-i kst=r:+*u=n --EsiuE
amggrta. Fenguru= teieh d:-bsr-=ctahu F=i:ErE tertit1i-= dan-

=#riua argg*ta Fe-g::ru= r:-:*s:berikan pr=r==tujrlan rnenger.ia.i_
usirl yErTg diali ul;an
=ei:;ir-& serta inenandatafigani_ _______
Fer==t*:j r :a:'i'Ler=,=hut
F-eputri=e.l yafiE diamLi-3
=+fuagair*gna, dimaLsi-:d riarain ey;_e
{f}}r rs#riEipunyai ke[.:uatan ./eilE saiiiiE #er:gan l,;aput_usa-
yeng #iasr:hi1 rlenga;-i sah d*.i+m ftapai Fenguru=
"J? .rlArlrEil I
I
? rr
" f a.- , f .a. a, -
- Fagei ?4= ;--5-----
1" F=ngai*a= EdalEh Brg:rn Ya'yxsan yeng b*riugas irreleLuka*-
l-18'l-igErniEsan dan riieifiberi Feesiihat kepada Pe*guri:= dalem *
[= Fengaa*e.= ierdiri d*ri l- (s+atu) ora;:g rtslr Lehih

snggr:te F=rigawas
Gelam hal diangF;et lebih ctari L ( satrs] orang Fengai*a=-
ne+:a 1 (=atu) orang di et--!::ErErrye =apet ciangF;at
=ebaqai lrietua Pengawe=

-- PasaL ES.
l-- Yang depat diang!':.at =ebag,=i anggcta pengawa= sdalah --
Fer==ilirafigail yang inarfiFu meLaLukan prerbuat-an hukurn dan-
tidal,; dinyat-aF;an her=alah .Jai;m nelaF;uF;en Fengtswa=arl--
Y;yasan yang rnenyebahLan &:erugian baE-i y;yasanr *
rna=y,araF:at atau neE;,ra he.rcasari:an piitu=an pengarJiiar=-
dalart jangl,;a rual;tur 5 {1i;*a} -,_+hun t=-r-hitung
=ejal.;
t*nggal putu=an tsr=ebii-,- he=rkel,;ua-,_*si hullu;* iE+-eF
l- Pengawe= diangl,;at oleh Fei*h.ri.r're iri*ra1ui Rap;i pemhina. -
untuk ja:-gF;.r sdalltLt (1i;irai tahurr dae da,pat diai-rgF;at--
=
l;=mbal i - ------
=
De. lam hal jabatan Fengewa= kc=ang. s*eka dalain jangka--
wal:tlr pal ing l ama .1{t ( tiga ] hrari =ej al.;
pulr_rh
terj adinya F;el';urssngen r Pemhi rra harlr= erier-:yeSenggarakan-

rapat, untul,; mengisi l,:ekrs;=*gan itu.
A- Dalam he. I sE,nlra _jebatan F*rmEur-us -*;==r=r-g, -,-rgk_e dalain --
jangke wa}:tr-r paling (iiga
putuh) hari =ejal,:-
1ai-::a Efl-r
terjadinyakeFlosangan.Ler5EkLtt,Pembiri;.he.ru=
i*enyei=nggar-al;,an :-apat ui-tul,: rn=ngengkat F=nglri-r_i= baru-
dan urtuf.: =er*entara Yaya=;rn dii_rru= ,_-lr.lh P=ngur-li=
Fengawas berhak mengundurkan diri dsri jabatannya.----
EITY $I
rD?rll
XAIUPA'E ],IA!UII
dengan mesnberitahukan secara tertuL_i-s inengenai
mal';sudnya ters=blrt kep;da F*=srrbina paling lambar
=+ ---
(tiga g,uii:h] hari sebelurn t;r-igga.1 p=ngu-d:_rran dirin.T-;-"
6. salarn l-'81 terdapa-,- pei:ggairt-ian Pe*6auas y=ya=an, rnal:a-
dal asn j =*gF;a tu .Jr-i { tig= p*liih } h;ri terhi t-Lrng
t+al;
sejai':. t<r=gg=3. diLaluhan pn-:nggantiai-r F=nEa*ra= y+ya=an.-

Femhina r+;rj i-h inEnyeffpEik.*r: p=;'i'rb=ritahuan sEtrar-a
tert:-ili= kepada ffer-r'r-er-i i".rrh*li.*ar_- D;- Hak A=;.=i
Hanu=ie H=Ft-ibiii.. fi-rdcne==ia dan i-n=-iar-isi t*ri,;ait"------
7" F=i-iga+*=s tidak,iapat merarigkaF
=t=baqai Fernbi*+.
I Penglrru:= atan F'e1al,;=ana Fiegiate*
1
-- Pasal 26.
Jahetan Pc"-ngarie-s berehhir apalrilei-----
f . ineninggrl duniai-----
?- rilengiii-rdirrl";en diri ; -------
3. h=i-s=alah nreLahul';an tii-dak pidana herdasari,;a-i.: pr-itiisan
FErtgELii- i-*n yang dianran rJ=ngan huF;uman FEn j ar.r pal ing-
=edil,;it = {Iime} f_ahun;-------

4. dihsrhr*nt-il.:an berda=arl-;an putusan Eapat psr-rrblra i------
t. fia=a jabstan berakhir-;------
-- TUGAS DAN EdEICENAHG FET.IEfth'*S
-- F==ai ?7 ------
i- Penga*as wajih dengan iti*:ed hai-F: dar-- periur.a ta.gg,-tng
jamah ilienja-leni;an t-ugag F*=:'?gairlasail urt?-u!,. k=pe-ting;rr-.i
aa--.-
, EiyEi-=EiE i i ------
E= ll=tua P=nqai+;-s dan =at-Lr anggot-a penga*+a= ber-w=nang

h=rtir:Jak untu[,; dan a-r_;= riE'ffia Fengawas;-------
I
Penga*sa= her:+enanS ; ------

A" merBs=i-ih:i banguna- " h*_'E-=*-rai] u ateu -,_ElfTipat lAin yang
t
d-ip=rgunakan Yaya=a-n i -------
,r ltLl,l$
.,j
lft=Eilqii ll-i'--bE! LlLti:.LiillHt I i ------
= =
r. m=rTt=ri$.=a FErtrh:-rF;Ltan dan ifi=nrrcol.;l:a--y= C=rIErn LrEn'J-

i:-Ei=- dE LdLi; ----
d.:-=n,3=-i-a.hui =egaLa tj-r:*akan yariE tlelah dijaLani,lan --

n--___ --.
r-- E -F--tii-i r-i i r i-i -'-i -- 7:
=r-r -'-=--'
_ __--L_--i _---i__-!-_
j-l t--_.--J-
iJ = !ll=i3!iiHr 3 F=f lqct Ldl i r--H+rcg-ild r Ei stjLlI .l:= i -----
l___I ,--!..t. t ,__[.-\

!-EllijEit+d='rJEiFdL lilHlllLlHFtlHilLl-E;Eiii
-_-L_-_L__&ii_-__ ijiELtll'-- '=U!!!El!LJ-iEt
---_-!__-_ ! [--=rLLi-,r
[- uI =t!lU dLdLt
!
-!.Hiitlt
-Li
L
-E!lt-Il-lt -=r
_--Li
Eil-.tEiiJLLd' - rL-ilgl-ir L{= LEf
=tilJLtL -
L-_!i-J-E- L-.-E--L-_--_ J----.-_ a___

-Hl L:i !Udr-- !J=F LHMEt-l iijdi I tlEt El_tdi t H! !UtjdF Ei! i LrdbdF UF-l l -!-_-Ld.Li-
Et
p=:-ai.uran perundang-uirdai=i,i;+- -t'at-rE h=rial":u F-------

= Per-rrher-r -'rsn'i-ian =ernentara =r-tu harug diberit;ht-tl,;an E-e=ara
t
',-ertLtlj-s h:'epada y'ang beruanEil;utari diser-t=i ala=annya"-
L
DaLai-ir jangl,:a l-la-1,:t-Lr 7 i "cirjuh) hari i=rhiiii;-ig a.i,;
=ej
tanggal p=r*berhent-ian -=ErilE!;r'r-ar-a i'r-Ll. F=nEase=
j i u\i';s* un't-ui h apai-i*-ar-i =Etr E-a +-=r--,-u is
I
=ada ---
d ir+e me 1 ke
n-_L i
rL'ltliJMa{- -
i -------
Eai. *t* j e,nEF;.; uial:i-t-t 7 { i-t-ij u* i h;-t-i t=rhitt-';ng se j aL:.
!-----l A-------- Ji!---i-- r!--L:--

LEil tlllqda r dF(-,r dl t u L t-Ef -Lllt.d r.Ji-H!
-1-L I f j.l:d bijLictijd.iitlrii
--:---- lci
=lrllJ
diraah=ud dalanr ayat (&I, r*ah:e Fer*bir-is +rajib nremanggii-

anggota Fengur-us yang b=r-:=angkutan u*tii.!; dib=ri-
l,;e=eropatan irrernbela diri i-----
Dalarn jangka urak-r-r: 7 ('r-r-tji-hi har-r i=ri-:ititi=E se-r'al:.
tanggal pe*rbelaan diri =*hagejrnana di:esi,;.si.id dela;n ayat
{7} i F=rnbiria dengen l,;epi-rtu=an Ra-pai Pembina ulajib;----
E. rnenrabut l,;ept-ttt-t=an F=rliher-h=ntian s=$!Ei-it-era atalt
h" merni:erlientikan anggata F=ngr-ii-u='fang bersangi';utani-
Da1"1rn haI Ferlbin.r tida1.. ni=IaF;sanaken b;et=i-ituan
(7i dan *ya+- iEi " nrel;a
=ebaga-irnane dimal,;sr-rd dalarn ayat
pernherhentian =-E.fiL=ntara batel demi huL;um" dafi yfrng
ber-=angk',-rtan melj abat heirifoali jabata*nya =e;nu1a i------
[rErrYHilAI[ iil
IOIATI!
XAEUPA?EI
'UI(AIUII i(J DaLam i-ia1 s--iirrr-rh Fengu;-;-i= diberhentikari
se*Entai-a i ---
i::al,:a,._arit*k EE,nEfi tar+ pengxua.s diwa; j_bI:*n
irieiltrLtr-L{s
I Yayasan ; -------
Pacial
"8.
Re-pei- P=ngai+e= dapai dia,jska*
==tiap **a,;iu Lila
deanggap perilr ata= permirrtaan tertt_ri:= Cai-i
=EtrranE
atau i=Leh Peng=uas al-_ar: jlenrhina;_______
,L Panggil;rn Rapat F=nga*ie= dii=F.;ukan eieh F.engai,*a=-
yEi-?g-
I
b=rhak r-:sr+al,; i I i Fengai+a= ; _______
-j, Fanggilai: R;pat pEngaEirEs di=srnFail:rri i;=pe-de.
=-=+,_-i'=p
Feng+wa=
=prEra L*i:g=unq, af:au i*eiaiui surat Ce,ngan
rirendap=t ta.;-sda terime La;_hat 7 ( tiijr_rh] h;r_i
==Li.r.:g
==b=1ur* rapaf- dradak;n, #e*g=n iidai; +:*:-i,=p=rhif_i_rirlLan
4_
Fangg-i.1 an Rapet itu harus ,$e,-taar-t+_urrLa;-: tar.iggal, vlEl:--LLi=
t i=mpatrdan Ecara rapat;-______

.Qa-pat Pei:=-s11.g;s diadai,-;* i --t_ ii=:T;pet l,;edi_rdul,;a- yayasan
=ta+ d::_ te*:pat k=giat.an yeye__=ai;
i_______
ftapa-r- Pengawa= dapat ciiadakan di +-=inpai
lain d.rlarii
cn=sia d=rgar; per=,=+_iij r_tan
Fer=;r j l?. ---

i" i?a;-;1 F=ngarrir.= ij-i.-p_i,*;:ri-: .L-.it;- l-!,euil;_______
=-,,.;,;- i..i.l
: = n-!.-.--- i--.'
-Jfi j- -i::l iliii
-i. i,=r-:iia-. ur'lur.i.: ti.,ai,: +-ap-+t i-;a*i:_
a+_a,_i
i:r;F.t,ras ei;at diVii-;pirt

=i=h
ipiiih sir=i-i dai-: dari
Sati: EirEtig a.nggata i-rengai+a= hai.-ya di*Jel.;i1i

cleh
d= lar-fiya dalair: rapat_ F*-g=.+ia= ;;=r-d;=si-r.;a-
t_ _
=Lrr_a_t
;P yTilj'l
rlllllllL;l!Ei.r-rt
Rapat Pengawas, sah dan berhah mqngambil keputusan yang
l-
inengikat apabi Ia i -----
a,, dihadiri .Faling =edikit 2./3 (dua per tj.ga) dari
I
jumlah Pengar'rasi-------
I
h. ha] kqrum sebagaimana dimaksud dalarn ayat ---
dal,am,
l,,f +l huruf a tidak ter,sapai.r -rrlaka dapat diadakan

I
t penanggilan Rapat Pengar*as keduai-------
I
tr,, pqmanggilan ,9ebagaimura yang dirnak=ud dalam ayat --

(4) huruf. b har',us dilakukan pal;ing lambat 7 (tujuh)
hari sebelum rapat di.selenggarakan, dengan tidak --
memperhitungk,an tanggal panggi,lan dan tanggal rapat
d.. Rapat Pengauras kedua diselenggarakan paling cepat -
lQ (sepuluh) hari dan paling ,'lambat 21 (duapuluh --
=atu) hari dan terhitung =eja}- Rapat Pengawas
e. Rapat Pengarra= kedue ad+lah s,ah dan herhak

yang mengki.at, apabila dihadiri
LlZ (satu per dua) jumlah -----
-- Pasa 130
1, l(eputusan Rapat Fengawas harus diamhil herdasarkan
I
musyaurerah untuk mufakatl
-4.. D_alam hal keputr-tsan, berda=arkan rnlrsyaluarah untuk
mufakat tidak tercapai, maka keputusan diambil -------
Eer--d_asarkan sLrara setuju lebih dari LfZ (satu per dua)
f
3. Dalam hal setuju dan tidak setuju sama banyaknya maka-
.l
Femunguten.,.suaria, mengenai diri el1ang dilakukan dengan-

NEIIY nflilflI, Ill
xoTArtt
KAIUiAYET tul(Aturl
=Ltrei =t..lar-a tertutirp tanpa tanda tangan. sedangl,;an
pernr-rngutan s.-re-r* rnengenai har-he1 ia.i n
di iai,;uF;an
=ECer-r t_erbul,;a" l,;ecuaii tletua ftapat r:ie*enf_ukar: lain
dan tidal: ada l,;ebera.tan dari ye,rE hadiri_-____
Suara afo=tairi dan st.(ere yaF:E tidah -,_ideF,: dihitnng_
=ah
da I am inefie- ari j
ah =uara ya;rg d i k= 1,-reri,;an i ------*
tr-rr',: r-rrl 1
I
L Setiap Rapet Fengawas dihuat berita eEara yri_tg
ditandet-angani oleh H=tua $lapat dan 1 {-=at,_i) nrang
a*ggota P=ngurus iainnys- yEng C_=r-tu;-rjuk rieh rapat
s=bagai S*kretar-i rapat;----___
=
[=" Fe*ar:dat*nganai.! yfing dicaF;=ud dalam ayat i6] tidal,;
d''i=yaraiF:an. apabila E=rita *cara Repat dibi_rat dengan
al,; ta Nt:taris i -------
F=*gar*== dapaf- juga rrrengeir:L-i1 r,:eputusan
i'Erng =ah tanpa
rnengacaE;en Rapat Fenga+*a= .Js1 -rgan r,;et-eni-uan
=EnLrE -:---
Feng;-u=,= 'uerah diberitahu s==a-a ter--.-ii.r.i= dan sEm,-(a
P-ngawa= r*eniberj-1,;an F=r==tr:;i uan irre*genai r:s:_tl yai_ig
diej*kan sECeFa tertuli= dengan rnenandata;-igai.ii r-tsir1
tersebut; -------
?, tlepi-rtu=an yang diamhil
=e$*gairnei:a diirlai::slrd dalam ayet
(B) me*Funyei !';eh'-ratan yr*g
=erile dengan l,;eplrti-rsan yfr,-;g
diambil dengan sah dalarn R*pat pengarues:_____
RAFAT G#BUT.ISAru
pasat 3i. _ _____

1" Rapat SaLungan au-alah rapat yrfig diad+i::;in
slsh
F=ngi,.ru= dan pengawe=. ilrr-r_uk mer.igangl;at pembirE._______
epabila Yaya=an tidal,: Iagi iiipfiiFuiiyEi_ pemhinaE_________
Rapat Gabungan diadakan paling Iambat EO (tigapulr_rh)__
hari- terhitung sejaF; ya,g;rsi:;:n t_id;ir.h ,.agi ,Rempilnyai ___-_
Pernhina i -*-----
r r r*ilLl
,.. i,+
:T
Fenggisan Eapat Gabungan dita$ruf:en e_-Ieh ;;r";;:j:-:_
l+
" Panggila-n Hapat- Gahnngan ,-1i=a*-rpeii,;ai-i .L;epad.: se-iiap
P=r-:g'-rr*= dan Fengai,+as gErE-E i.a-g=iir:g=
e.ta* ra=lar.r_rr
=itrat d=-g*;r rr:.enrjapat tas--rJa terirrra paiir_g 1ar,_;bat Z.___
(i-.tjuh) lrar-i
=-eberuin rapet diad;kan. ie;-ga;-r tidaF.;
m=rnp=rhitui-:g_!;an tanggai pa*qEiian da_ t;ngg;i1 rape-t;__
5 " Fanggiia;-r Hapat E;.hungen h*i-*s ir:eri=anturrrk*n tanggaL
r --
i+al,;tuu teiapa_t dan atrara r-apati_______
'5" F:apat G;i-tungan diadaLa-n di temp;-t !,;e-dud.-t [,;-qn yaya=en
I
I a-,-aii di i+,rrpai F;t_=gi*.ta- yayasa-ni_______
I
-?
= Rapat Gebungan dipiirrpin s3+:h t-lsiiia Fen4i_trli=i______-____
G
' Ea-iarii ha1 i'l=tr-ra Feir-gii:-r-i=. tical; e*;- ataii Leri-.i;ri;-gan
hadir-, rraF;a Hap*i-_ Gabi,:ng=;-: *eFirnFin
=i=h i,,etua
P=ngaua=; -------
?= Ealarrr ha1 r.'etr-ta Fengui-r-ts dan Hptua penqrr.ia=
tidar,l ada_
l;a Rap,at Gahungan dipimpin
= yn-g dipiiih =i*h dan da.r-i

hadi r; ------
F;s*i . ?._____
i. Satu Erar-ig FengurLr=: ,-La*y;. d+pat di,+ahili r__j.eh p=ng;:ru=
lainnva daieim Repa'r- Eafuu-ge.n berca=e;-i.;;.:-r
=*rat kua=ai_
?= Satu trrang Fengawa-s hany; dapat di-i.sal,;iri
sreh Fei-igau;a=
3'ainnya dalarl Rapat Gabr:*gar-'r hes-da=-Eritar,- sr-r:-at
kr_rasa. -
3= setiap Pengnr-*= aiar-i Fenga=*== ya-E i-iad.ir berhar,;
:rrengeiuar-hen 1 (=atu,i
=ue;-a,Jan ta.r*he.han l isatu) ____
Et-{ara ur-ituh s=t:ap'Fenguri:= atau p=*gai+a= laln
yang
Ciwakilinya;-------
4" Pernungr-rtan s.-{era rnengena-i. diri ,,rafig dilai,;uftan dengan-
=lirat =ilara tertr_rtup ta*pa tar=da tarigan, =*dangli*.n
NETII iEtilAIt 5H
iorAt]l
KABUPAT:I
'UI(AIUTI EECBF-ca t=rhul,;a" k=cuaIi l.i+:tr-ra Fta.p*t rnerreil+-irl.;an lain
dan tidall ada Leheratan tJari yang had-ir;------
Suara ab=tarn cian suera yE;-tg tidai,l =ah die.rrggap tidal:-
dii,;elLiarLfir: n dan dianggap tidak *da;-----j--
____:_-- HflHUH DAT.J FUTUSfrhI F:AP+T EAEUNGAru ____-
Fa=+i 33=-----
a. Repat Gahungan adalah =ah dan berhai,; rnengarrrbil --.---
F;eputu=an yang m*ngil;e-t apabi-ra dihadi ri paling

jr:mlah anggota -----
=edii':i'r- 2./-l {dt-ia FEr- tigei dsri
Penguru= dan 2./A (dua per tiga) darj. jumlah anggata-
r- Hr rgdr\l<r= i -------
Dalarrr he! ==bagaiciai3a dinal..si-rd dalam ayat (1)-

L
l_t l:tGr-Lirii
huruf a tidah tercapai r ir.eF;e depe,+.- di*d;l,lan

p=manggilan Fapat Eabu*gai- hedua;-------
tr. F=r*anggii;.n =e,bagaimaria tsariE drri;;ll=t-id dairm ayat ---
{3} I-uruf b haru= diLal:ul,:an paling isirihat 7 {i.,-rj',rhi-
hari sebeli-im rapar- di=eler-igga.r;-l;ai-; " d=ngan i.idai,;
rnernperhi tung F;an ta-ngga i pe*ggi. 1ar-; d;-* tangga 1 rape.t-;
ftap=t Gabungan !,:edua di=e1.=nggar-al,;an paling repat iil

(=ep-1uh) hari dan p;. ling ?'i (dr-rapulr-rh =a.'r-i-r)-
la;s1foaf-
hari ter-hitung sejat; Fiapat Ga-hi:r:gan pert=r:iai-*------

5 Rapat Eabungan hsdr-r;. ad*lah =eh ria;': ber-hak fftErteafiiji !
l;epi:t-usan yfir-lg rTiEngi i.:Eit apabiLa diiradiri paii*g
==#ikit LlZ {satu p=r dual dari -iur*lah anggo+-e -----

Pengurit= d;.ri L-l 7 (satu per dua) dari jr_rmiah anggrta-
rn---r_"1 I u_ di.td5 ; --- ----
?- F;epuiu=an Eapat Eabi-ingan =ehagainrama t=r-=ebr_r-r_ di a-,_as-

di i-e-i-aFkan hsr-da=arl:an illu=y.Er.iEi-ah uirtul; rnufal,;at i ------
Dalani h=i kepirtr-tsai-r r-\erde=arl:.ari a:-,ij=yEs*;r-ah untul:
rrufal:at tideh t=rrapai, riiaF;e. Lepul--u=*- di;.r+bi1 dr-nr;e,i-r-
,rl v,;z', ,
Lrru
rruaa.lltt lolrrua. r
pemungutan 5uera berdasarkan
=uara setuju- p+fi^ng:---
sedikit (dua FEr tigai bagian dari jumlah Euara --
?.1.3
yeng sah yang dikeluarkan daIam, repat;-------
4. Setiap Rapat Giabungan dibuat,.Berita flcara Rapat, yjng-
untuk pengesahannya ditandatangani sleh Ketua Rapat --
dan .l (=atu) iorang anggota Fengurus yang ditunjuh: oleh
5, Berite, Acara'Rapat sebagaimana dimaksud dalam ayat (41
menjadi bukti yang sah terhadap Yayasan dan pihak

ketiga tentang l,:eputusan dan segala sesuatu yang
terjadi dalam rapat;-------
6. Penanditanganan sebagaimana dimaksud dalarn ayat (4)
tidah disyaratl,"an apabila Berita Acara Rapat dibr_rat --
7. Anggota Fengurus dan anggota Pengawas dapat juga

menqarnbil l:eputusan yang sah dapat juga nengambil ----
tenpa rnengadahan Rapat Eahungan, dengan ketentuan ----
sErttua Pengurus dan semua Pengawas memberik-an
persetujuan menEenai usul yang diajukan setrara
tertulis, dengan menandatangani u=ul tersehuti--------
8, Heputusan yang diambil dengan cara sebagainrana -------
dimaksud dalarn ayat . (7) mempunyai kekuatan yeng serna--
dengan keputusall yang diambil dengan sah dalam Rapat--
1. Iahun huhu {ayas;an d1mulai dari tanggal 1 (satu} --=--

JANUARI sampai dengan tanggal 31 (tigapuluh satu) ----
2, Pada akhir DEEEI'IEFR tiap tahun, buku Yayasan ditutup;-

I
ilEnYHArtIl' $t
roTAita
KABUPAYEX
'UTATUXI 3" untuk pertarna I,:alinya tshun hlrkr-r yaya=a.n dir'nr-irai pa.d=-
ta-gr=l d=rri A$;ta Fendiriar Y*.y*=an ,Ja* ditu-r_ug
-r-ai'igg*I-
=1 {',-igapuir-rh s;it-u} DE$=|-tEEH;-----
LAFilRAN TAHUI{AIU
- Fa=ai f,="
Fengur-= uajih ;rrenyu=un 5flEEi-a t=rtulis lapor-an
t;=hunan pal ing 1a;r:bat 1ir,-ra ) j ah -----
= i
buL e.;.-
=ef_=
b=rEkh-=rrnye tahun b:-ii;u Y='yasan ;-------
Laperan ta hlrn an menrir+ t =e
l; ii i-e* g - l:. Li i-;- -- J i''t iI =' ; - - -- - - -
a.- - 1-itF,l-;.n - i:.L=.iilE;;-
1..-.-J---
,3a-
J-- r--.--:
i.i;:.;.ia-'-st.:-i
-l-- f Eya=.Er"i g=1;:r:;, iahitn--
\r----_--
I
I r--r.-,
*iil;ii 'r'iri'tg Lalu ser-ta ha=i1 y;r-rr3 t*iah
I
1
dirapai i-----
F.r. lapr:ran.ker:angan yailg -,-erdiri ata= laporan pa=i=i
l,leli=ngar-r pada al;hir pi-..=r-ada" laporan ;1";tivitag"
Iaporan art-{s k.as dan =atatan iapur-en keuangani-----
Lapt-rrarr 'Lahi-tnan wajib ditandatailEani oleh Pengi_rrn* dan
rr--
l- Hl ig- ral.6feb i -------
Eaie-i-rr hei te:-dapat angtrrta Pengui-ii= ai:+q F=nga,rra= yairg

tida*: menen,Jaf-a*gani- lap=r;-n tersebut, mal..a. y an4
ber=anghutan haru=. nrenyebi_if_F;an al=san terr-ir1i=.

" L*-p=ran f-ahunan disahkan'o1=h F=rnbinr dalarn rapat
'r-ahunan
rkhti=ar laporan t;.hunan Yaya=an di=lr=.;n s==ua.i ,iengan
=taiidar ai,;t-tntan=i yang berla.kli dan diurr*mi,:an pada

FaPan pr:-.rgi.irnl-(man di l.;antr-rr Yaya=an
PEHUEAHAhI AT.iGEARAN T}ESAH
PasaL
=& -----
i. P=ruhaha.n Anggaran Dasar !-anya dapat dilak:;anal,;an
berda=arkan keputusan Rapet Pernhinar vaitE dihadir-i_
pal-i*g =edikiL 2/= (dua per tigE) dari jr_rmiah F,emhina,
H=putusan diambiL berda=ark_a- illu=ya+tarah unt_uh -------
mufekat. =----- -------t
Qalarn ha[. kepult'rj=an' berdasarr:an rnusyawarah untuk
mufakat tidak,te*capai, make keputusan ditetapl.:an
berdasarka*,.gersetujuan palj.ng sedikit. 2,/3 (dua pEr __
tiga) diwahiti.
Dalarn hal korum sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
tidak tercapai.; ,rna|:a
diadakan pemanggilan Rapat
Peslbina yang ,|.:edua,paling cepat S (tiga) hari
te,rhitung sejak tanggal .-Rapat pembina yang pertama
Rapat Pembina kedua tersebut sah, apabila dihadiri
oleh lBbih,dari Ll? (satu pel- dua) dari seluruh
5" Kqputu=an. Rapat-Fernbina kedua sah, apabila diamhil

berd+sarkan pgr,.sEtujutsn: sutsFa tetsba yak dari jumlah __
P-ep.hipa yBng hadir atau yang diwakili,
1. Perubahan Anggaran Dasar dilakukan dengan alsta Notari=

dan. dibuat dalarn baha=a fndonesia.
?. Ferubahap Anggaran Dasar tidak dapat dilakukan
ter.hadap, riaksqd .dan tuJ'uan, yayasan .
I
3. Perubahan Anggaren Daga.r yang menyangkut peruhahan
nama dan kegi.atan yaya=an, harus rnendapat persetujuan_
dari llenteri Kehatliman Dan Hak Asa=i r,tanusia Republik-
4. Peruhahan Angganan Dasar

=elain yeng menyangkut ______
hal-hal sebagaimana dirnaksrrd dalam ayat (S) cukup
diberitahuksn kepada Henteri r(ehaftiman llan Hak Asasi.-
I'lanu=,ia Republih Indonesia_
5,. Peruh+han Angg3ran -Dasar tidak dapat dilakr_rk_an pada
--
-saat Yayasan di-nyatakan pai,litl kecuali atas ------L--
lrt$il Etlilllt, gt
roTAll!
XAEU?ATET
'UXA3UII Fer-=-etr_i j uan [.; lr r-a- t,=r- .
FEFJAGABUNEAT+
pasal f,E"
1" Fenggabungan yayas*n d=pat dii.+i.;uk;_
#=ngai: _____*____
;r 3=hih yay*.=a;-i d=ngan
atF;ai: yay==an yefiE
bubar
I r' F=nggabuflEren yay;.=an =ehagair:ana cii*a}:=uc d=r.am ayat__
I
I
I ( I i dapat di lakr_rkan rJ=ngaa irrernperhatil;a;r
I
I a= i':etidak yaya=en rs:eiar,;=a-nak:an kegiatan

ir:ai]ipuEr-i
u==lra t=ripa duF;r:-g+n .:/EyESe'n Isin; ______

b. Yay+=*i? yang irEnE-ir.iia p=nggabungen
der: yang
hergah*rrg l,;egiatennya *i;u
==j=ri=;
Yaya=an yang menggabungkar: iJi:-i t_rU=t,
per_nah
I
met*.Ftukan perbuatan ya-rg b=rten&iEiiga_
/ de*gan
e.,gg=-*r', *a==i-nya. ketart-ibs.n urnun:
I urnurn da,n [.;esu=i
[.;esrrq l aan .
U=ul penggabllt.-Esn yaya=-a* dapat Ci=;:=pai,r:an
I= sI r_h
F=ngur:_:s k=pada Fenrbina -
Fa=ai 39.
I F=ngg=br:ng=n yaya=aii hanya dapat
ci!.e.i.:r-iLan ber-da=ai-ka*
i:-epiitu=an Rrpa'r- F=sahin+ y=r-r* dii-+dir-i
pai. ir-ig
=edii,;i_-r___
3,4 (trga per ernp;'t) dari ju;rr1ah
angguta Fernbina yi.ng-
hadi r =
? Fengurus dari rna=ing rra=ing yayasar.i

yang a|an
rnenggabr;;-sghan diri d;-ir ./a*g al::E_ ffi*fi+r_.rr.ra penggahitEgai_.i
i:--rEll f =.-5; :r _- u=u I
I rpr--ic ei-i
E- pefi g ga bu i.i f; ail ; _ _ _____
3" u=*I rp':cana per-iggabr-rfigari sebagaimaira
ciii.:ar,l=r-rd riaisrn___
ayat ("i
*it*ar.'gr:-an del*-:rr -=il=ailgail al;ta p=nggabr_iriBeri-
aleh Fengurus dai-i yaya=*.ri yrng *kan
;aenggahr_ir:ghan
diri dan yafig akan rnene;-irn= p=nggabungafi
{ flgryrr.'],1''
arilator
4. Rancangan aF:. ta penggabungan herus *=r,d*p"'d'?..e185iJ'di.-
dari Pembina nasing masing yeyesan
I
,l_ Rancangan sebagaim;na diissksud dalacn ayat (4i
dituangkandalarnaktapenggabungenyarigdibuat
dihadapan Notaris dalarn haha=a IndenesiE.______
6. Pengurus yayasan hasil penggabungan t*ajib rienglrrnLrmkan_
hasii penggabungan dara*i surat kabar harian berbaha=a-
fndonesia paling larnhet IO (tigapui.uh) hari terhitung_
sejek penggabungan sele=ai dilekul;aE-r.______
Dalam hel p=nggabungan yaya=an diikuti dengan
perubahan, Anggaran Dasar yeng me*erlukan persetujuan-
Henteri'Hehat:iman Dan Hak- A=a=i r,tanusia, maka ar,;ta
---
peruhahan Anggaran Dasar yayasan r+ajib disarnpaikan
hepada I'lenteri Heha}:iman Dan Hak Asasi r*ranusi_a
untul:
mernpercleh persetujuan dengan diiamp1ri akta
----_____
penggahungan
PETIEUEARAN
pasal 4A-
1. \'ayasan bubar karenai-_____r
a. ala=an sehagairnana diriaksud dalam jangka waktur yang
I
I ditetap}:an dalam Anggaran Basar beraF;hir;
I
b, tujuan yayesan yang ditetapkan dalarn Anggaran Dasar
telah tercapai atau tidak tercapaiE_______
tr putu=an Fengadilen yailg telah berkekuatan hul,;um --_
tetap berdasarkan alasan;----___
1" Yaya=an rnelanggar ketertiban uraum dan hesusiraan
2' tida,l mafflpu rnembayar utangnye
I
=eteleh dinyatahan
I p=ilit;----
I
S. harta kel:ayaan yayas;rn tidah ruF.up untuk

melunasi utangnya setelah per*yataan pailit ____
NETTY $
rotltll
XABUPATEI dicahut i -------
'I'I(AIUTI
?" Eaiarri hai Yayasan buhar ==hagair*ara diatur dalam ayat-
==bii'la n=r;ltnjr,-il'; Iii,;u'i datgr--

rr-- --
I ErycrbEll I i ------:-------
n-t L-t Ji!.-- i-.t- '1:i--,iJ-!-- L-.-f :-J-r-

.j" Lldl.Ellll-- l!dI LJtLLtllJLtr.. Iir.-LiIt-rdLUr , lilttH..d
--t-- l-e!ilJL!t Li= !-rHI Ll-ltLJdr.-
I
|I =ehagei iihuidatoi-i-----
n_-_ I r {
-- TEt=dI 'tI------
i, Da.i=irr hai Yaya-=an bubar" Yayasan tidak d+.p=.t rnelal;ukan

p=rhuaiari hui';um. F:ecuali untuF: niembsreskan i';eF;ayaannya
daLairr Fra==s I 1l;uidass r'------

Dalarn haL Yayasan s=dang dalam Frose= lik.uidasi" r:ntul,;
=u;-at kelLlsr dica-nturnkan frasa

sErTlLrE- " dalarn likr-rida=i
di belahang naffia Yaya=an;-
3, Dalarn hal Yayasan hub.ar karena pu'Luqas: Peirgadilan"rne.L+-
I
Fengadilan juga rnenunjuF; Iikuidattrri----- .----
4. Daian-r hal penibuharan Yaya=an hare;-a paili',-, herlal,;ur -:
peraturan per'*ndang-ur:da.*gan di bidarrg i;epaiiitani----
I
e
F:-st-=n f-uan rn=nge;-ai perun j r rl:a.l 5 F=iigengi::a'LEt-] r
pemherh=nti=.n r NEhEEs-iang. F:ewaj iban, tugas dan tanggiiiig

jawah, ser'La Fenga{.lEsen terhadap Fengurusm her-1a|.;,,-r ---
juga bagi 1i|.uidatori-----
Br Lil.:uidat.=r atau i..ura'+-sr yafig dit-unj uk untr:L mei al,.r-ii';an-
pembere=an l,;ekayaan Yaye=.in yai-ig bubar etau dibr_rbarl,;.tn
pal ing lamabt 5 l ima ) hari t-erhitung
=ej si,; 'r-ail!!81 --
(
penunjuF:an s*ajib imenglrrnurnF;an pembuba.ran Yayr=an dsn

pro=rs liki:ida=inya dalarn Eura',- kabar harien ber-baha=a
fndonesia; ------
Likuidatsr at-an Huratcr dala;:r jangl:a- utalr.tu paling
l'"
Ia;:ihat 3-.-i (tigapuluhi hari t=rhitung gejal; te.nggal
Frilses l ik-uidasi bera.}:hi"r, waj ib rnengumurnl,:.an hasi 1 ---
NETTY S
rotlm
KABUPATEI tI'XA'UTI
?. Eaiar.ir hai Yayasan hubar- ==bagair*ai-;a diatur dalam ayat-

j
=tahir:a rr=enun r-i['; 1ii,;r:i-datcr--
lr-- --
I dyctbEll I i -------:-------
n-t L-t Ji !--- i--t- 'a: i--,i J-!-- L-.-!i-J-r-

.i. l.rdl.Efll! -- llqlI LII LLtllJLtr.. I-Lr--LIILId'LLIF r lt!d.l..d
--t-- re[IlJLlf Li= !-tHI Ll-ltUcrl.-
I -------= irir---
I =eBdg.li. LF.iji.UaEEa i -----
I
E--_ t - {
.+-L------
-- rd=dl
i. Da lara hai Yaya.=an huber, Yayasan tidak d;pa.t fiie1al;Llhar..i
FErbuaieii huF;um" F:-ecuali untu}: rsembereskan F;ekayaannya

dalam prBE=E- I il;uida=i; ------
.l
Dalarn heL Yayasan ==darig dalan FrE=eE lil;r-ridssi" untul,;
sErr-ri.rE
=ur-at ku-luar dica-r'iturnkan frasa " dalarn likt-tida=i
J: L_1-t--__
IJI Uutt=tf.dllg !lcrlllE-t \r----
Itlydbdll i------
f,, Dalam hal Yayasan hubar karena pu'Lu=En Fergadi3.a*"n:a!,;a
4" Daiam hal pernbubaran Yayasan kar*ne pailr',-* berlal,;i-i -'-

peratur=.n per,-indang-u*ria*gan di bidang i;=pailitan;----
l
Fle*-=n tuan rr=ngei:ai per:unj ui;a;-, F=ilgang[':a-r-Ei1 !
peinberhentian s i.tErArEnang r kewaj iban, tugas dan tanggirng
j a+sab. serta pErigauasan terhada;-- Pe::gurli=rn herlal,;ir
juga bagi liF;::idatcri-----
Li }.:uidet.=r atalr ir.ura-i-er y afig d i',-un j uk un tr-tk rne i ai,. r-ik. a-n -
pembere=an heF;ayaan Yaye="in yaflg hubar atalt dibubarl,;.in
pal ing la.mabt 5 l ima ) hari
t-=r-hi-iunq =ej al,; tanggal --
(
penunjuF;an wajib mengurnurnF;an pembubaran Yay*san dan

prcses likr-ride=inya dalarn Eura',- kebar harian berbaha=a
t-J-- - -; -------
--:
L t ILJIJI IubLEi
Lil:uidatur atan F:.urater dal;::r jangLa wai.;tu paling

l,-
iambat 3t-: {tigapuluhihari t=r!_-ritung seja!'; tenggal ---
prcses ii-kuidasi berakhir, wajib rnengumuml.;,an hasil ---
'fl JIrnGl" 1: j
lil.?or
lihuidasi dalam surat kabar harian aertari!=?'1f,J3;e'=i'j'
[". Lil,;uidator dan llurrstor dalam waktu paling ,"r-; ---
(tujuh) hari terhitung =ejak tanggal giroses Iit.uidasi-
berakhir wajib rnelaporkan Pembuh*ran yaya=an l.:epada --
Pembina ; ----------:----
F" Dalam hal laporan mengenai pernbutsaran Yaya=an

sebagaimana dimaksud ayat (B) den FEngt-rerufllait hasil ---
li}:uidasi. sebagairnsna dimak=ud ayat (7) tidak
dilakukan, rnak,a bubarnya Yaya=*n tidak- trerlaku bagi
pihal: ketiEat-------
_- C*RA PENGGUHAAN I{EHAYAAN 5I5A LIHUIDASI -_____
----------- Pa=al 42
1. l{ekayaan si=a hasil li}:uidasi diserahkan kepada
yeyasan lain yang ffiErfipunyai rnak=ud dan -,_ujuan yang
=ama dengan Yayasan yang hubari-------

a l(ehayaan sise hagil likuidasi sebagairnana dimaksud
dalam ayat (1) dapat di=erahkan kepada badan hul,;urn ---
lain yang rnelekukan kegiatan yang sailrE dengan yaya=an-
}'Eng bubarr apabila har ter=ehut diatur dalam undang
undang yang berla}:u bagi hadan hul:uia ter=ehuti--------
3- Dalarn he} kekayaan sisa ha=il likuida=i tidal:
disera.trl:an l+epada Yaya=an rain atau kepada badan hukum
Iain sebagairnana dimak=ud dalar* ayat (f ) dan ayat (Zl-
kekayaan tersebut diserahkan kepada Negara dan
Fengquna;rnnya dilaF;uhen =s:l;rl*:-i d,*i:gen i-.ri.Eh_sud dan
tujuan Yayasan yang huhar; -. --
4. Segala hal yang berhuhungan dengan a==et dan ke}:ayaan-
al:an dj-atur berde=arksn hasil rnusyawarah untuk mufakat
dari Flara pendiri.
FERflTURAH FEITIUTUP _____-
tuErrYHrnril $t
IOTATIS
XABUPATEI IUI(AIUII
F.a=ai 4f,. _____
1" Hai-h=1 yefig r_idal,; die-r_ur *taii hei,":m cui};r.tp diat.ur ___
d;-Le.rri A-ggai-an flasai- i-i akan siipirt*=La:'i *r.eh ftapat
H=nyir'iip=*g dari ketenf_i_i":.n dalam FesaI 7 ayat_ (4)

Pa=a1 13 ay=i (i) d;ri pa=a1 ayat {1} Anggaran
"4
Ea=ai- ir-li i';reiigenai t=te i:ErE pengai-;gl;et_an peirrbi*a r
-
Pengurus dari F=ngawa= unt-i:F; per-tarna l:ali-nya diangLat-
Et-tsur-lEri Per=bina
" Fengr_rrii=... $an pengao+;_= yay*=an dengan
Eri=L{r.:an sehegai beri}=r_itx-------
- F=nrhri-a
1.Tuan IH{CIN {PTgTIOillGr f_=r==bst i
- Fengi:rus
Hr.t-ua Nyc*'ya SiIYANTI ; t=:-:=t-:.-bi ri_ ; -.-----
SeF;retaris Nyanya SE-JSFINTI = 'LEi,-==hLit ; -----.:
E=*d.rha;-a Nyenya Hf;+J*TI Y*N+* t_=r-=ebu;-_ ; ---.---
- Fengawe=
Tr-ian Fl.-i*E FAHfrlJBDlrqj. t=rsebu-i_ : -----

= Penga*gF:atan anggr=ta pernbina y;.ya=ai:, anggata F,=r.-g*rr_r=
Yaya=an dan anggr:ta F=ngiwa= ya-ya=an ter==bir-,- teta_h
diterima aleh rna=ing-*rasirig yEfig ber=angF;utai.: dan
harus di=ahkan dar.ani Rapai per*bina pert+r*a r,;a1i
diadakas:, seteiah akta pen#irian i-i r*=ndepat
penge=e!-=:- atau didaftar*;;rn pada Inster-i=i yeng
berwe,nang ; ------
Fenguru= Yaya=an dan
ba-i-F; her=a;rra-=elria melrp.-rn sendiri.-sendiri d=r-:ga;-i h;.L

nnt-,,rk inemindahl,;an kei,;uasaen ini F:epeC*. i-rrE..rig iain
dii,;ua=a.F;an *ntul:. rnerrrohsr-i p*rigesaharr dan atau
r flltlE'^ -
tral.or
taran atas Anggaran Dasar ini kepafr'rtfi{ltlfttst rgr-,
p=ndaf
yang beru*ena.ng dan untuk snesrbuat pengubah"" ,-.,
=a*.,--
tambai:an delan'i bsntuk yafig bagaimanapun juga yeng
diperlukan untuk mengajukan serta menandatangani seriTue
perrnohonan den dskurnen lai-r:ya, untuk memilih ter,*pat -
l:edudui:rn dan r:ntiik rne'Eak=ansl:an tindekan iain yang
inungl':in diperlukan " -----
DEHIHIAN AF:TA INI
- Eibira'r- dan diseie=aihan di sukabumi, pada hari dan

tanggal ter=ebut pada awal akta ini, clenEan dihadiri
olefi: ------
1. TUAN NANAI{S RIDU'AFJ ARIFIN" IAhir di JEKATIA, PEdA
Tanggal 3 Agustus igg&, b=rtempat tinggal di------
Tasikmalaya, l(anipung sindanggalfh, Rukun Tetangga ogr-
Rlrkun blai.ga O3, i{elurahan Sukagslih, }l=caii.rata;-------_
sr-rl';aratur pEmegang Hartu Tarsa peridiiduk N=rnar : ------
=2C'631050B860()(t5 : ------
-l.{arga Negara fndonesia i ------
Nsna SITI RO|"|LAH" iahir- di Ja!.:arta, pada tanggal
16 April 1F?30 berternpat tinggal di Jaharte, Jalan
Rawa Indah, Rr-rF;un Tetangga OL14r Rukun blarga C)r._l.=,
Herurahan Pegang=aan Dua, Hecamatan Kerapa Gading,
-TaF;arta utara r pernegeng Kartu Tande penduduk Nomsr ; -
317?{}656O493OC101
i ------
-Warga Negara fndone=ia ; ------
-Sernentara bereda di Sukabur*i ; ------
l'leduenya pegawai Hanter Nstaris sehagai saksi-sakgi.. --
segera setelah akta irii
dibacaksn steh =eya hloteri-st
F;.epad;. Fara penghadap dan Fare
=aksi, rnaka ditarda
ianganirah akta ini oreh FaFa penghadap, Fere sakgi dan--
saya, Notaris
- Dilangsungkan dengan tanpa peruhahan
- I{INUTA A{TA INI SUDAH DI TffNDA TANEANI DENGAH SEilIPURNA.
r-------- DISERIHATC SEBAGAI SALINAN. _

tJ_L--_-L__
irrduuPri LHi ! Sr:1,;ahutrrii
RESI1AhIATI,
L-*
NETTY REsMAWATI , 5H
NOTARIS / PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH
KABUPATEN SUKABUMI
SK. Menteri Hukum Dan HAM Rl

Tanggal 08 Juli 2005
No. C-14.HT.03.01 - Th 2OO5
SK. Kepala Badan pertanahan Ri
Tanggal 12 Februari 2009 No. r - xvlr. ppAT.2009
AKTA
Kp. Purwasari RT. 02 RW. 01

Desa Purwasari Kecamatan Gicurug
Kabupaten Sukabumi
Hp. : 0815 1985 8411, 0878 TTS2TtZs
NEITY RES|VIAWAI|, 5H
NOTARIS FEftNYATAfti.i FiE=-,IJTU=AN ft=.+Ff;T
KABUPATEN SUKABUMI
rr{t-.aFAUl n-Ai !! A--r-''-i -':M
f t-t I H--H!t ,-!.f'iji.i!- Hi.J=-t-?-+!-l
- {?
- P;c#a h-=t-i r ftah'.-: Tanggai ==i.r i i Llit fr-=rr=-i i-=f ihu

;il-it-
du*.puIrs,h =x.t- i 3it-ti=-"+--ri i i
- F:i:l;a-ll -t+--#{} }JIE {==tru1uh #.s-;,--tu f 'i=l-:==i * E+1=i ;-ri E.it'+i..i i

- Er:rrh.-ri-tEn:,Eg-! *F+Fnr-'Er-i =+v+= F+FT'TY ftE-SH*H*Ti= -iar-j=lra ii'--i:urir-
l,lc+*+ri= dI H-..ahupaf**t.i 5ui:abugi-:-i, d*ngar: di":-ra'J;r:- r--lit:iI =ai'-.=.';
=-+ki=i :ii*rE+ aF;.,.=n di=sfout- p;tda .Ei':-E-r:-r E!i-E= -E

"'-E-E :
- i.81,*::-rs= 'Sft"r'#h'Tg, lahi"-r d:" .Tai-.ar-t=r F*d;. f-+I-ir-JL-Tftn -.__*'*-

t*,"*
-1_? s+F,i:-i. _i j.q.'**$5 Fte-qssq-sl=, ftijgg:=h T+rigg=- :;=!'t=iE!ilii
j f-::._-._,
r ___.__r
! rresR:rrrjH! J:
1ri t_!._-_i
rr,r,r!-r-r
i,_.._.j._!-
= j-'+_-1I-!,jlfi-- +i-E!-ii i !rTili{-- hlii-iiir
T=t+n:gEa G{},8, Ruk-un }*ai-tra ;-if i; il-=.1 -r';*s-r;*n --:iEi.:r:-!-i* i
F-e=.g*p..at-an F;sar- Rsbr. Jer.art= Tis:i;i.-, F?=fiE*arr! F,*-i:i,;-i- *-
Tanr:r:fi+ F*:r-l:.#u-sEuk E{=r*er : -llli+;i=?::l+iJFlil-i+4 ; -'------
-l,i=*.-r-r* slEffiar-,a 1i-sil-.i-.+--+i,x 3

a --.--
-*-{r*s-'i:r-lc= r-Et- h:et-es-an*EnnyE .J;*i a.iir i-:si -ni- h+r-f-irr'iaF; --------
hg-r"dg=.,.aE-kan i:.ua=a yairu t,.=it.,i:.a|ltt:irr #+i.ar:i l'i-+tui,----i-: E;.;:+.r- --

das-.i Yay*=,+n yang ter-t=*ri4E*ei hei-i -L;-ri riar-i Y4'di+=Ai'i
a168il{r iffi^i AU L--t.-J.-)...1,-.- J: a-r-....--!.- -t----... rr-.L-
Hrl.'Lr'r-tt-- H;L:SiirHtL!{!'!i l:rEf l--ljrjilljrlnd,!, 1.-{a il<1f--ii! 1..i!r !-G!=.r31 t.=}-:!.liLr i
.F,!-.-: q:?-:
--
herkedudukan di Jakarta, pas*r Fteho, Jak-arta

Tiniur,
yang anggaran da=arnya t=rtangEal dua April
tahun duarihr _
semhilanhetras toz-+4-r(rr?I, Hemor r, yang dibuat dihadatran_
=aya' Hotaris, dan telah rn=ndapat p=nge=ahan dgri lferrteri -
Hukurn Ean Frak Asasi Hanu=i.a Repufurik rndcr=e=ia
Ncgnsr
*HU-oooFEE+-AH"Gr'04-Tahun zil!.?? t=nggar
=ebera= Aprit
duaribu sembitanhelas (11_O+*Z+I?I ; ______
- Bah*sa dalam rapat ter=ebut dihadiri oleh : ____,__
1. Hycnya SftyANTI, ter=efuut ; ______
-l{anga Negara Indonesia ; ______
-rnes'rurut F;eterang;rnnya darai-rr har ini bertindai-
---__
SeLaku l(=tua Fengurus daLam yaya=an _*____
;
F,
Tlsan IR'IrIIN HRfSTIGNC, Iehir di Jakarr_a, pada tanggal_
B ilesember lg67, lrlira=uaster. herter+pet tingEal
di _
Jakarta, Jalan Taruna H*ya, Ruk*n Tetan=ga.+i=,
Rukun ldarga e{,3. Kelurafian Eerdang, Ke=a+:ata
Kemayoran, Jakarta pu=at* FEirirgrgrg Kartu Te,4da
Penduduk tr{ornsr : j17lS--#fiL?&7OOO&
i ______
-l{arga NeEara fndune=i.a i ______
-memurut keterangarifiya dalarn hal ini hertindak _____
Selaku Fembina dalan yaya.=an E _*._________,__*_
7
Nyonya SE_9=ANTI, lah_ir di Jaftarta, pada tanggal
19 l.laret IBIO, Ftengurus rumah Tangga, herterntrat ____
tinggal di Jakarta, Jalan Eendera Ftaya, Fir_ikun
Tetangga OOgr Ru_k_un E*arga +Llr Kelu;-ahsn Cijantungr_
Hesamatan pasa Rehu-, iakarta Timus_, pem=gang Kartu __
Tsnda PeniJuduk Nomor ; 3].?EilFS?Gs.F+$+O? ______
;
-l{arga Negara Indone=-ia ; ------ -----
-menurut keterangannya d*!am hal ini bertimdak *-*___
Selaku Sekretaris dalam yayasan i ------
NEITY RESMAWAII, 5H
NOTARIS
KABUPATEN SUKABUMI 4. ffiunp.-a HftH*EI YftErI*, I*hs.r di Ei*,u-rdsr E amFun_*, p*da ---
t-arsqq.atr t *Eu=tus 1??*n l{*l=Euru= Flumeh Tangga,
bertempaf- tingi;tsI Jak-arlta, Jaisn* Ft. H;lqan Earrg Earrt-

ftrrk-LcrrTetariEEa tl{s?r Feu&.urr' Sarga t}3-fi, Helurafian Earr-:"-
l{ec*.watan P*=ar Eebu" -T*h:art=. Tr-rurur, FErEisEal-:E H=rf_u--
Tanda Fenda:duk- Nursior = 3t75#5+*r]*?&###? ; ------
-Erh+n'u-e* frrEprs;ir= E ftr:EE-tFEFE i ;E :, ------
-merrirrr-qt keterang*nnya da.3a*ri hal ini- foert;scday. -*---*-

Sel+kts Bendahara daiam Yay+=a* ; ----*-
E
T"--rari F{.il*E FAHilUOEfilT Eaih.zr di Sidn;rrjr-., pada t-anggsi-
1# #guu=tu= 1T?75 Be3*:n-.rEidak Eek-er3a, foer-teiitpafr-
a
tingEal di Jai*a Tirnur, Hlanting=+ri, Hukun Tetangga--
#83.r Ftukun lCarqa ++=, He].ur-ahan H].er:ti*g=ar-'i, -
Heramat-an Tarik, Hafoup*t=n . id*=arja, Fefli=gEi:E Hsi-t--,i--
Tasrd*. Fendudut:- Ncrr*or : 35t 5rlt3*+*F?+r-!{}= " -----
-{darfl* trle+;ai-a indsneri:i.a ;
-ffie*[--Eurrrf- k-*ter+nga,nnya d* 3 a*i ha1 ini berf-inday. ------

Selaku F=inga+r== dai*si Y+ya -=-Ei-r t1 ------
- F*w.sa IHHEAH ldiHf,EY*?Ex Lahir di Jakari_=, pada tanggal

[. 3 April ISE}=! Harya**an S*s==tao b=rt-=npat tinggei di
Timur, -Talan E!=r+e'; FIr-iF;.r;n Tetarrgge Otf,r Rs_i6,llin-
Ja-Ee-arta
$arEa #$?r teLural-ean tira=a=" Herarma*_ar f,irara=,

JaEqarta, Timur- FeEriE$gamg Harf-u Tar:da FenduduL Hern._rr -
s175$Sr+5{i.4830{l{l= ;
-B{ar-g;i Heqara Tndcne*i-a, ;

-rnerrc-rra-rt- keteranEanfiya daianr hal iiri- bert_inda.U -*----
Selakrr Tamu iJndangan da.].err Yaya=a;-i ; ------
7. T-c_s*rc ft&ITY* S*lrETil=il PL{Tft.tr, 3at-iir di" .Takarta" pada ---
tarigq*3 2? SeFf-e;nher t $E?, *iaryae*ai-l Exa=ta n l1=rt-=i-l-rtrat
tirrl,3ga.I di Jal.:arf-a TicFEElr, .laL=n Ee+ga, ftukun Tetangga-
clSr Fiukun klarga *sE, He'Surahan ti-raca=, Herasnatan --
f,iraca.s, Jak-ar-ta Tiriuro Femefigang Hartu Tanda
Pecrduduk Hcnror ; 5175{!EI?*?EPf-I#i* E ------
-r-*esrn-rrut Ec-eterang"lErnyE d*3amr Fr=3 irei beg'e-i ndsh -------

Selak-u Tarnu iJndangan dsS.srri Yaya=a:-i ;
-Nyonya SftYftE{TI, Hetua Fen4urus Yay*=a=an =el*.hu Ket_;-a
Rapat srierohuka rapat dengan rc=n=ramgkan t=rlefoi h

dahulu, baF:wa dalain r-apaf ter=efuut teiah he-c'ir Fengrsr:-=,
Penga*r+=y Pemhina dalami Yaya=an rnalia rapat cni adaiah =ah--
dan berhak- irEErsgafiibi1 k-eputu=an-keput.-r=an yalTg rnengri:atr ---
ne=k-ipum untuk rap=t ini tidak_ diadakan pernanggilan
+-eriehih dahuru nreratrui iF=lan dsia:*
=uraf- !.:ahar h=rian ; *-
-Adapun arare rapat adalah i
I " F{erryetujui Peruhahan f,lamat yaya=an i ---*--
ii-Heray=tujui Ferubahan =u=unE_q_-r yaya=sn i --------
Fe-gur-u=_
-trleh karema atrara tetah diket*hui *i=l-r =eEreruh pes=r-t-a----

rapat i-riaka Ketua rapat iriengu=r-ili:arr, da* ==luruh pe=ert--a----
rapat ErEEra bulat kepui-u=an =ebe.Eai h*rik_;_E+_ ; ------
I " Herrnetujui Peruhahan aiamat .yaritr
==fiiul: beralanrat di
.ralan Fanrjsk Baru Ti-mur:, Ftukun Tetangga *{}8, Rukun E*arga
O11, ilomsr 1$ A, Heluraharr f,i jantung, Hecamatan Fa=*r- --
Rehr:r Jakarta Tiinur= menjadi bsrala*rat- .falen Fe-=nd*k Bar-u
Fiaya Fiukun T=tangga O$7, Ftu&:un Her-gr *i1, f.lamur- 1?o
Helurairrast cijantunq, He.:*mat*r-r P+=a ftefu=--rakarts TiErur- i
II =l'tenyetujui untuk mernberhentikan dencari hsrrnat bendahara-
yey*Ean Nytrnya HftE{ATI YftHft dan FEriEEBce= Yaye=en Tu=n
FUAI} Ff;HHUIIDIN, =ert-a merrgangkat =u=unan
=strarijutnya
Pinrpip6srr Yaya=an yang hanu =ehsgai berikut ! ----*-
NEITY RESMIIWAI|, 5H
NOTARIS
KABUPATEN SUKAB'UMI - Tuan iRHiH HftESTIilEt{t}r f--er=ehut- i
FFf,-ir-Il i l-il rq
Het"-tca Hyanya SftY*FITI, ter=ehut ;

4-a--.-L-
_-FBgStdr -: rH- f"lyunya S{-ISAF'ITI, ter=ehu}- .i
Eerrd*ltara Hsna IHEiEBftH &,IIh'Ef,RYftT5. t-es-==hur- i
Prrrafixq,,Et<.
| - f,r*.* ftEIITY* SftF{TGSfi Fi}TRfir t-er=ebut i-

I
Fenganqkaten anggnta P=mbina Yaya=an, anggota Pengii;-u=

Yay**an dan =srggt:t-a Feng&ffi.ls Yay*san ter=ebut-- t=Laft --
di*-erima sl=l-i rna=ing-it-ra=ing y&rig b=r=angk-utar: dan
haru= di=ahken dalam Eapat P*:ribina per+.ema F-ali
diadakan. setelah akta P=nSirian ini r*er:dapat
penge=ahan etau didaftarkan pada irisf-an=i yF-il*
trerrxpm=*tfl : ------
F=mgurur= Yayasan dan
haik her-saina-Eama mailFsrE-i =*ndiri--=endrri d=-gan h+k-

untuk- sresiradahk-an Lek-uasaan in'i kepada orang lain
dik-uasah:ari untuF:- ;nemohsn penge=ahan dan ata-es
pendaftaran af-a= AnEgaran Da=ar ini l.:.ep=,da in=-t-an=i
yang herr*enang dan untulr- Eleriihuat per:guhahan dan atau--

t-at*hahan dalam hentuk irfrrig hagaii*mansFun juga yaflg
d5-perEuh;irFi EJF[tiEk memg*iurB:,itn =erta mie*rran'jaf-*ng**i =-EE$Lla
perurmihmran"i dan dokusmen 1;ailnmya, untuk- meiniLih f-eraFat -

kedredr,lrk-am darr i-mtuk rneLa.ft;=emak-am ttc-ed*kam lais'i y*rtq --
rrBr.rLmig$i; jlm *di.FerLuk;En . -'------
-Harema +-i-da.k ada ha.I-hal yaslq dihiu:arah+n lagi, ;nak-a r+FEt-
ditutup tra.da pukul !S-O$ {**pr":Iu3-r} *laktu fndsrre=ia EaSian--

lGr:t! iiE E- -
DE+tr#-r#.d #KT* ii.ir

den de==le=aikan di Sr_sksb'-.mi p,;+de. hsri dan t_an_qgal_
-tri"hua+_
ter=ehut pada a*rai. at":ta inr, drngan diLrediri ol=h !
-------
l-. Tuan HfthgfthtG RltltdftH *FIIFI&}* Iahir di Jak-srr_ar pad*
tangqal 5 ftgu=t-u= 1?86"" h=rtemp,at tiriggal di -----
Ta=ik-csatrayrr ts-*iripung sir:diarrEgar i hr Ftcrkren Tetar:gga *-.=.,
F:ukun Marrya {!3, Herurahan sut:aga!sh, He=a,rnatari Eukar--qr_:j.
FeEEEEgEng Hartu Ta*da per:dudrlh: li*cEmrr : =?{r&5E+5*=Ei5r-;*{i= i

-l.ierga Negara ind=ne=ia ; ------
,a
Hcr-a SITI HCf.tL*H, l+hir .Ji Jafr:ar-ta, pada f_angg=i
1S *pril i??3, hertempat tirrgE=} di .Ta|:arf_a. Jalen
Rar*a frrd*h, Rukun TetanEga L-;*€r Ru$iun Edar-g*. ++_T,
Kelur*!=am Fegamg=aEir= Eua, H=ramatan He.!.=pa GarJingr
-----
.Takart-a Utarar pe;Rpe*s1g Hertu Tarida Feredu.JuF.: itanr*r
S17?G*+*,,&tl4EEi!*rf1
i ------------=-
-ldarga Het1ara Iridsnesi* ; ------
-keduanya pegaua'i kantsr Nntari=, =efoagai =ah:=i-=ak_=i.
-Segera =ete].ah akt= ini diharah:an =].eh =;py;r. E*ut*;-!=i_____
F:epada p*nghadap dan FEra
=ak=i, mal:a drtanda f-anEaniiah --
al.:ta ini cleh p=righadap. Fara
=aEr-=i darr =aya, frl*t_ari==
-Dilarig=ungh:an dengan sEtu peruhahan dengan p=narnhahan.
- FIIHI-ITA ftHT'* IHI - l-ItlAH EETftM'B* TftEgffi*F{E EEF-{ERiit
=EFTFE--EftH*
$IAEf,{gH#r,{ SE4+aEf; g
=f;Littf;}i.
ri = H*fuup*t=r: . ltk*Ftucmi
XEPUTUSAI{ i,EI{TERI HUKUTII DAil HAK ASASI MANUSIA REPUBTIK IilDOTIIESIA
ilOllOR AHU-fi,05854.AH.01.04.Tahun 2019
TENTAT{G
PEI{GESAHAI{ PEiIDIRIAN BADAN HUKUM
YAYASAI{ ABDUL ASSALAM
Menimbang Bahwa berdasarkan Permohonan Notaris NETTY RESMAWATI, SH , sesuai Akta

Notaris Nomor 2, tanggal 02 April 2019 yarig dibuat oleh Notaris NETTY
RESMAWATI, SH tentang Pengesahan Badan Hukum Yayasan ABDUL ASSALAM
tanggal 11 April 201.9 dengan Nomor Pendaftaran 50L904113L100720 telah
sesuai dengan persyaratan Pengesahan Badan Hukum Yayasan;
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
menetapkan keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang
Pengesahan Badan Hukum Yayasan ABDULASSALAM;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KESATU Memberikan pengesahan badan hukum:
YAYASAN ABDUL ASSAI-AM
berkedudukan diJAKARTA TIMUR sesuai Akta Notaris Nomor 2. tanggal 02 April
2019 yang dibuat oleh Notaris NETTY RESMAWATI, SH berkedudukan di KABUPATEN
SUIGBUMI,
KEDUA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan diJakarta, Tanggal 11 April 2019.
a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
DIREKI-UR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,
1.,
TTI
VF_
Cahyo Rahadlan [tluzhar, S.H., LLM.
19690918 199403 I 001
DICETAK PADA TANGGAL 11 April 2019
DAF6a YAYASAI{ ilOilOR AHU-OOO7589.AH.01.12.Tahun 2019 TAI{GGAL ll April 2019
LAI{PIMil KEPUTUSAN MENTERI HUKUU DAN HAK ASASI MAI{USIA REPUBLIK IT{DOI{ESIA
IIIOMOR AHU.0OO5854.AH.O1.O4.Tahun 2019
TENTAilG
PENGESAHAN PENDIRIAil BADAIII HUKUM
YAYASAN ABDUL ASSALAM
1. Kekayaan awal: Rp. 20.000.000

2. Pendiri Yayasan
FUAD FAHMUDDIN 3515011008970003

HAWATI YANA 31 75054608760002
IRWIN KRISTIONO 3171030812670006
SAYANTI 3175055904690004
SUSANTI 3175055903700002
3. Susunan Organ Yayasan
3171030812670006 PEMBINA KETUA

SAYANTI 3175055904690004 PENGURUS KETUA
SUSANTI 3175055903700002 PENGURUS SEKRETARIS
HAWATI YANA 3175054608760002 PENGURUS BENDAHARA
FUAD FAHMUDDIN 3515011008970003 PENGAWAS KETUA
Ditetapkan diJakarta, Tanggal 11 April 2019.
a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASAST MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,
Cahyo Rahadlan Muzhar, S.H., LLM.

19690918 199403 I 001
DICETAK PADA TANGGAL 11 April 2019
DAFTAR YAYASAI{ iIOMOR AHU-0007589.AH.01.12.Tahun 2019 TANGGAL 11 Aprit 2Ot9
I
UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KELURAHAN CIJAITTIJNG
TAIYDA DAFTAR. YAYASAN SOSIAL
NOMOR I E .2 /3 I .7 5.0 5. I 003.03. 00 1.R .9 I 4l - I .848 I e I 2021
Berdasarkan Peraturan Gubernur Nomor 6 Tahun 2012 tentang Tata Cara Pendaftaran Lembaga Kesejahteraan Sosialdan
Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelayanan Terpadu Satu Pintu, dengan ini Kepala Unit
Pengelola Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan Cijantung memberikan Tanda Daftar Yayasan
k@a:
Nma Yayasan .YAYASAN ABDUL ASSALAM
),Iama Ketua : SAYANTI
.{lamat : JL. PONDOK BARU RAYA NO. 12 RT 007 / RW 011, Cijantung, Pasar Rebo, Kota Jakarta
Timur, DKI Jakarta, 1377 0
Bidang Usaha/Kegiatan : KEAGAMAAN; SOSIAL;
Telah terdaftar pada Dinas Pengelola Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu provinsi Daerah Khusus
Ibukoa Jakarta, Tanda Daftar ini berlaku selama 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal
16 Maret 2027 sampai dengan l6
Maret 2026
Dikeluarkan di : .Takarta
Padatanggal : 16Marct2021
KEPALA UNIT PENGELOLA PENANAMAN

MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU P]NTU
KELURAHANCIJANTUNG
Yus Eliawati
NIP. I 97204151999032003
*Perizinan ini TIDAK DIKENAKAI\ BIAYA (GRATIS)
fuirErt iri &anMangani *c,ara eleffircnik menggunakan seftifikat eleWromk dan BSrE BSSN
Sca,ffi @de yang * Fda izin lni untuk memeriksa keadian data.
LfuLar alru (b7 kanril engan nsnakai nra,*er.
JAYA RAYA
UNIT PENGELOLA PENANAMAIY MODAL DA]TT PELAYANAI\' TERPADU SATU PINTU

IGLI'RASAN CTJANTT'NG
IZIN XDGIATAN YAYASAN SOSIAL
NOMOR | 8.3131.7 5.05.1003.03.001.R.9/4 I -1.8481e12021
Berdasartan Peratunn Pemetintah Republik Indonmia Nomor 2 tahun 2013 tentang Perubaban Atas Peratrran Pomerintah Nomor 63 tallm 2(X)8 Teubng
Pelaksanaan Undang-Undang Tenrary Yayasan dan Peraturan Gubemur Nomor 47 Tahrn 2017 tenhg Petunjuk Pelay"nm Teqpadu Satu Pintu, dengatr hi
Kepala Unit Pengelola Penanarnm Modal dsn PTSP Kelurahm Cijanhmg mcmberikm izin kepada:
NamaYayasan/Orgaoisasi : YAYASANABDULASSALAM
Perhmpulan Sosial :-
NamaKetua : SAYAI.ITI
Alamat : JL. PONDOK BARU RAYA NO, 12 CUANTUNG, PASAR REBO, KOTA JAKARTA IIMU& DKI JAKARTA
RT007/RW01l Kode Pos 13770
Jenis Kegiatan : Sosial
Masa berlgl<u : 23 Ildara 2021 sampai dengan 23 Marct 2026
Dengan ketetapan ;
l.Dalam melaksanakan kegiafan, Yayasan/Organisasi/Perkurryulan Sosial wajib menaati peraturan perundang-undangan yang berlahl tidah melaoggar
ketertiban umum dan membenlkan lnporm secara be,lkla kepada Dinas Penuaman Modal dan Pelayman Terpadu Satu PiDtu Provinsi DKI JEkEta.
2, Setiap penrbahon susrunan p€,[gurus, program kerja, dan perluasan lingtup wilayah kerja hanrs dilaporkan kepada Dinas PeDammm Modal dan Pelaymm
Terpadu Sanr Pintr Provinsi DKI Jakarta.
3. Mass berlaku T,ia L€mbaga Kesejahteraan Sosial adallh 5 (ima) tahuu sejak taaggal dit€tapkatr dan Yayasan/OrganisasitPert<umpulan Sosial yaag
bersangkutaa diwajibkan memporbahanrioya apabila masa berlaku b€ralfiir.
4. Izin ini diberiksn dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam menetapka4 ekan dfunrtaiki sobagaimana mestinya.
Ditetapkm di Jakarta
Pada tanggal 23 }lduet 2021
KEPALA TJNIT PENGEITOLA PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SAru PINTU
KELIJRAIIAN CIJANTUNG
YI.JS ELIAWATI
NIP. 1972041 5 1999032003
D*umen ini fudengqi secara erelilrcr* @t seilfio( ffi dad BSIE 8SSN.
fut QRodayangadc Naizrt lri qrt*nqrfralerfftrtate.
Litchrtgi *t tEt Bttu tblgan- ilrl*i rrEsbr-
.,AYA R{YA
BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
PROVINSI DKI JAKARTA
Balaikota Blok H Lantai 15, Jl. Kehn Sirih No. 18 Jakarta Pusat
Tlp. 0213822070 Emial : subbidormas@gmait.com
TAXOA TERIMA IAPORAN KEBERADAAN ORGAN ISASI KEMASYARAKATAN

Nomor: 19O lBH/Kesbak/ I /2027
Nama Organislsi YAYASAN ABDUL ASSATAM
Jl.Pondok Baru Raya No.12 Rt. 007 Rw. 011 Cijantung Pasar Rebo Jakarta Timur
Alamat Organisasi T1p.08212347U97
Hari/tanggal Lapor Kamis/ 7 lanuari202L

Nomor SK KUMHAM AHU-0090585.AH.03.04 Tahun 2019 Tanggal 11 April 2019
Catatan Terlampir dokumen berqntfllfm surat Keputusan Pengesahan Status Badan

Hukum dan Kepengurusan Daerah, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 58
Tahun 2015 tentang Pelaksanaan Undang-undang nomor 77 Tahun 2013 tentang
Organisasi Kemasyarakatan
Sa Kusmiyati,SE
N I P. 198 111 t920tmL2020
BERITA ACARA PENINJAUAN LAPANGAN
YAYASAN ABDUL AS'SALAM
TAHUN ANGGARAN 2022
NOMOR:
pada hari ini &lgsranggal ..."......18.............. bulan ianuari tahun dua ribu dua puluh
ini :
dva lfil01t2o22l yang bertanda tangan dibawah
Shely Widyanti, S.Sos Satpel Sosial Kecamahn Pasar

Rebo
Muh. Asrori
Staf Satpel Sosial Kecamatan
Pasar Rebo
Berdasarkan Surat Tugas Kepala Suku Dinas Sosial Kota Adminishtrasi Jakarta
Timur
Nomor :2301-082.74 tanggal empat belas bulan januari tahun dua ribu dua puluh dua
tetah melakukan penelitian administrasi dan peninjauan lapangan terhadap :
Nama Lembaga : Yayasan Abdul As'salam
Alamat : Jl. Pondok baru Raya RT. 007/011 No. t2 Ciiantung

Pasar Rebo Jakarta Timur.
Dengnn hasil sebagai berikut:
No Data Lapangan Sesuai Tidak Keterangan

Sesuai
A Kelenokaoan oromsal usulan hibah:
1 ldentltas dan alamat penqusul
2 Latar Belakanq
3 Maksud dan tuiuan
4 Rincian rcncana kegiatan (jadwal
pelaksanaan kegiatan)
5 Rincian rcnana penggunaan hibah
fiincian anooaran Diava )
No Data Lapangan Sesuai Tidak Keterangan

ada
B Dokumen Administrasi :
1 Kartu fanda Penduduk (KTP) Ketua/

pimpinan badan, lembaga , atau organisasi
.) \r/
kemasyarakatan (Aslinya)
Snannad hv TanSnannar
2 Akta Notaris pendirian badan hukum yang
telah mendapat pengesahan dari
Kernenterian yang membidangi hukum ateu
Keputusan Gubemur tentang pembentukan
organisasiflembaga. Atau dokumen lain yang
dipersamakan *)
3 Nomor Pokok Waiib Paiak {NPWP) ') Ll

4 Surat keterangan domisi otgansasl
,/
kemasyarakatan dari Kelurahan setempat
*)
atau sebutan lainnya
5 lzin operasional /tanda dattar lembaga dari \,1
lnstansi vanq berwewenang*) (aslinya)-
6 sertifikat tanah/bukti kepemillkan tanah atau
bukti pe(aniian sewa bangunan /gedung /
dengan jangka waktu sewa minimal 3 (tiga)
tahun atau dokumen lain Yang
dioersamakan..*)
7 surat+emyataan tanggung iawab bermeterai t/
cukuo*)
I salinan rekening bank yang masih aktif atas
,/
nama badan, lembaga atau organisasi
kemasvarakatan .
9 SK kepengurusan atau dokumen Yang J
dioersamakan*)
10 bantuan yang pemah diterima tahun
sebelumnya apabila ada (tanda terima ,/
laooran oertanoo unoiawaban)*)
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Catatan:
'disesuaikan dengan status/kedudu kan kelembagaan pemohon.
ME KETUA TIM EVALUASI

KETUA
\
,/+ ,H.11 SHELY WIDY , S.Sos
NrP. 198208202A 0012037
Snannad hv TanSnannar
ffi
t-l
*h ..- *
f*':
-{
\'=
NPWP YAYASAN
BUKU TABUNGAN BANK DKI SYARIAH

BUKU TABUNGAN DAN ATM BANK DKI SYARIAH

r.eoada !t!! I I0 Ito. fl.eleninglceeount liurirer' 129-00-12'ltlt9t -1
! 2915 rara FroriuklProduct iare (iro fupiah ll)ft{:or
!T!RST! f,BDUL TSSf,TAIi Yalutalt:ur rency Indonesia luoiah
Jr.tL'rt00[ B0RU TIIUR !to.tot Periooei Perioo tgiotizt sia tria,izt
RI 00? 81 0u l:I.ll{Iui'j Cabang/fframh tct lLt {t\z ,f.a'/-t tratL lndan
Ptsni LrBt'l lo- *.artuiCard lurDer :
l:iiantuno pAsoe ttB0 !3??0 to" liPl9itfiP lurber : 9l-"t17 .50a.6-Oq(t .{N}q
Ini lgi. val tlinrien irrnsarsi ! lc. f;eferens! lle itpl , t rPdi t laiao
ltale rai . De re itBsrriotion i lefrrence m- Denet I Creoit fieLanee
Saios Perindana$ _00
itiQl :tiQl Setor lrnai - Stl0mf $et ! _ i{}0_osc.00 1-5&U-000"M

i!r4t ltrrl! tiaya Arh 15"q00.r{ u ,l rlq frdfl$ tut)
xio? Bj02 Biaya ddr 25-0@.00 D 1-4!p_m0-00

l0 i,1l -10i0I !uLi! N:ei 10.040_ry] D !r rtrt ffi6 dd
it r.t.1 i0I0.1 rttPrai is"oss-s0'D !.4lCI.000.&s
I! iAI I! iAI tiaya ear ,5 O$r} d!(! D [ "r'$5.0"q0"6s
"00
nutasi uncoit : 1"5CIU.0{$-{x! !..
numsi ,lebet : !!5,{0CI0-0CI 5
Saldp nt!!il" : !-XE5-0fi0r-100)
PLlrtrlndkl(hn olllt
GrlnryJ J.U lndrh
t%v/aa
O IARDUAilTO
Bnnch Operr0on H.naeaj
* f,rlll) 0f, {.dltl{r*lt x
:traE{6 [iriI*a $ta.tsi]arnt ttffiaildtr ::
{flTII
FFO OI 8
UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KELURAHAN CIJANTUNG
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 35/AG.2I/31.75.05.1003.03.002.R.9/4/-071.562/e/2022
TENTANG
KETERANGAN DOMISILI YAYASAN

a.n YAYASAN ABDUL AS'SALAM
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUS ELIAWATI
Jabatan : KEPALA UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KELURAHAN
CIJANTUNG
Berdasarkan Surat Pernyataan Tempat Kedudukan/Domisili Tanggal 27 Januari 2022 dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : SAYANTI
NIK : 3175055904690004
Passport :
Tempat / Tanggal Lahir : JAKARTA, 19 APRIL 1969
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : JL PONDOK BARU TIMUR CIJANTUNG, PASAR REBO, KOTA JAKARTA TIMUR, DKI JAKARTA RT 2 RW 11
Kode Pos 13770
Merupakan Penanggung Jawab Usaha/Badan Usaha/Badan Hukum sebagaimana tersebut di bawah ini:
Nama Yayasan : YAYASAN ABDUL AS'SALAM
NPWP Yayasan : 91.277.504.6-009.000
Alamat Yayasan : JALAN PONDOK BARU RAYA NO. 12 CIJANTUNG, PASAR REBO, KOTA JAKARTA TIMUR, DKI JAKARTA
RT 007 RW 11 Kode Pos 13770
Status Kepemilikan Bangunan : SEWA
Jumlah Karyawan : 15
Akta Pendirian :
Nama Notaris : NETTY RESMAWATY, SH
Nomor & Tgl Akta : 2 & 02 APRIL 2019
Nomor & Tgl SK Pengesahan : AHU-0005854.AH.01.04.TAHUN 2019 & 11 APRIL 2019
Akta Perubahan :
Nama Notaris : NETTY RESMAWATY, SH
Nomor & Tgl Akta : 13 & 10 MARET 2021
Nomor & Tgl Pengesahan : AHU-AH.01.06-0019167 & 11 APRIL 2019
Status Kantor : KANTOR TETAP
Surat Keterangan Domisili Yayasan ini hanya merupakan pendaftaran atau pelaporan keterangan domisili Yayasan, tidak dilakukan peninjauan lokasi, serta
tidak untuk dijadikan rekomendasi terhadap penerbitan perizinan/non perizinan.
Demikian Surat Keterangan Domisili Yayasan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Keterangan ini berlaku sampai tanggal : 31 Januari 2027
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 31 Januari 2022
KEPALA UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KELURAHAN CIJANTUNG
YUS ELIAWATI
NIP. 197204151999032003
*) Surat Keterangan Domisili ini berlaku 5 (lima) tahun atau berakhir lebih singkat apabila Usaha/Badan Usaha/Badan Hukum yang bersangkutan pindah
lokasi atau terdapat perubahan terhadap keterangan yang diberikan
Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data.
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
,t
RUKUJV TET'ANGGA SO?
RUKT,JNW.4RG"4Oil
KELI.JRAHATT CiJANTUN G, KECAMATAN PASAF. IiEB{J
KOTA/KAB UPA'I]EN ADh/flNISTRASI JAKARTA TIh4UR
at: Jl. Swadaya I, ... FaN. Tlp.
Website: ...., E-urait: ......
JAKARTA
KodeFos:13770
SPR.
&lonoor: ,37, /RT 0'AXl t fr&^72
taogan di bawah inL m f* U*n om
i/.tl$ ?.Tr . (,: g. : 21.:.1.?.?2

lHl
tsLAM
.$.^.qy9.q.+l+J . . FuEglil. . .lhYgFn

: 1t1..t1'b.q..e::l
, J. ( : .@. .tV.Q.o.h .?.tqy . llIy.l ,. .\9.. r r.-A
RT. 002lRW 0l l.Kelurahan Cijantuug '
KeFerluan M9.y.Q.-q.e.tr_ .ty."^.r.. F:f.gnfrg,r{" oa"nnlsiuj
' ':'
ke eritrV" TeJ ASAV ABgut 4t !AL^M
l)emikiari rurat ini tlibuat uritnk r,la;:at dipergunakari su'tiagainrirrrlr nlcslrj\,it rlarr liu-tS
lrerkepc;tt inga rr ur,luk ttrrn"ia<lr rnflkIuil
Jakarta, ?9.:a).: \o7z

KE1'UA RT0{J2rRW0t i
. I(ELURAHAN CIJANTUNG
, KECAI',4ATAN PASAR REB0
RUKUN TETANGGA AA7 IOLL
KELURAHAN CIJANTUNG KEC. PASAR REBO
KOTA ADMIN ISTRASI JAKARTA TIIMUR
Sekretariat jalan Pondok Baru tl! Ttp.085780542?29 Kode Fos L377A
Nornor t 47b /RT.007/RW.01U ot | 2or2

Yang bertanda tangan di bawah ini, kan'li Pengururs Rt.0t!7/011 Kel.Cijantung
Kec.Pasar Rebo. Dengan iniMenerangkan bahwa :
Nama 9l7or+Tt
.lenis Kelamin . lor€rr\^lual}.)
Ternpat/Tgl Lahir
Nom'lor KTP
ftlomon K K
Pekerjaan $9r4qeB!25 tr'otlH..."J.mp.E*.
Kewarganegaraan \pfJ r
Agarna tgt aam
Alamat
Nomor: 2O tew oflt I Po 9t Iakarta, )0 . ol. 2O2)

/
Mengetahui Pengurus RT.007011
J- Sssdok ku Rrya- RT- SCI: Rll/- OJ I l\lo- JOA.
fiiid' Crimmg" I(tsL. hEfl'REhoL .Uie@ tr"ilmer DKI J*n@ n$7f0.
Tc$; Gl NTUn irhrltrllr::ulrrnt {r \ itlt(}().u()nt
SURAT PERNYATAAN DUXUTTGAT"
KEPAIA KEOAMATAN PASAR REBO IAKARTANMUR DKI IAXARTA
Yang bertanda tangan dibaurnhlni:
Nama : Anton Widodo
)abatan : Kepala X,ecamatan Fasar fiebo, lalcartaTimur DKI Jakarta

Dengan ini mendukung pengadaan layanan Ambulance Gratis yang diselenggarakan oleh :
Nama : Yayasan Abdut As'saiarn
Alamat : Jl. Pondok Baru Raya RT. OO2 RW.O11No.10A Kel. CijantungJakarta Timur.
SK MENH U KHAM : AHU. 005 .854, AH.O1.04 Tahun 2019
Dalam rangka turut membantu masyarakat kurang mampu dalam situasi dan kondisi darugat
apabi[a terjadi kejadian musibah bentana ahtn, evakuasimaupun distribusi bantuan bagi korban
bencana.
Demikian sur:rt pernyataan duftuagan ihi dibuat dengan sebenar-benarnya untut dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya-
Dikeluarkan di : fijantung
Pada tanggal : Juni 2021
CER
ffi
ex#i
Jt P@dok Beru R"g,a- *.T- CIO: Rfy- OJ J No- IOA
[&dr. ASunnrgr Kcc-lM R&u Iekil{E Tim DKI ffiemn !37?0,
Tcb-= &l23T3t{77 abrlulirssalapt ri ralrg6.epsr
SU RAT PERI{YATAAT'I DU I(Uf{6Ail

HEPALA XELURAHAN CUANTUNG JAXARTA TIMUR
Yang bertanda tangan dibawah inr:

Nama : Haerudin
Jabatan : Kepala Kefurahan $i'antunglakarta Trfitt r

Dengan ini mendukung pengadaan layanan Ambulance Gratis yang diselenggarakan oleh :
Nama : Yayasan AMulAs'salam
Alamat : Jl. Pondok Baru Raya RT. m2 RW.O1lNo.10A Kel. CijantungJakarta Timur.
SK MENHUKHAM : AHU.ffi5.854.AH.O1.04.Tahun 2O19
Dalam rangka turut membantu masyarakat kurang mampu dalam situasi dan kondisi darurat
apabila terjadi kejadian musibah berncana alam, evakuasi maupun distribusi bantuan bagi korban
bencana.
Demikian surat pernyataan dukurgan ini, dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Cijantung
Pada tanggal , I Juni 2O2L
PERJANJI,AN SEYI'A / KOiITRAK RUMAH
l(sni yerfg tlertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAISAROH
NIK :3175055505731001
T*p{ Tgl Lahir : Jakarta, 15 Mei 1973
Agama : lslam
Alamat : Jl. Pondok Baru, Raya, RT. 007 RW. 01 1, Kel. Cijantung,
Kec. Pasar Rebp, Jakarta Timur
Pekeriaan : Mengurus Rumah Tangga
Sd*rit frry" disebut sebagai PlllAK PERTAflA lPEflfiUK RUfrIAH
Nama : SAYANTI
NIK :3175055904690004
Tenpat, Tgl Lahir : Jakarta, 19 April 1969
Alarnat : Jl. Pondok Baru Timur, RT. 002 RW. 011, Kel, CUantung,
Kec. Pasar Rebo, Jakarta Timur.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
selanjuhya drsebuf sebagai PIHAK PERTAMA / PIHAK PENG0NTRAK
P& rlai seriin tag-ffid 4 hJan J*,regi tahun zozl PIHAK PERTAilA
menyeft,akan l(antor untuk Yayasan Abdul As'Salam kepada PIHAK KEIXTA
selama 5 (lima) tahun yang berlaku sejak terjadinya transaksi pada tanggal 4-1-2A21
s1d +1-2026 dengan nilai sewa / kontrak sebesar Rp, 20,000.000.- (dua puluh juta
rupiah) pertahun yang beralamat dl Jl. pondok Baru, Raya, RT. 007 RW,011, Kel.
Cijentsq, Kec. Pasar Rebo, Jakarta Timur.
Dengan ditandatanganinya Perjanjian Sewa / Kontrak ini PIHAK PERTAMA

rnerninta Kepada PIHAK KEDUA supaya memenuhi Ketentuan sebagai berikut:
Pasal I
PIFHK PERTAMA mengontrakkan sebuah Rumah kepada PIHAK KEDUA yang
ber'#snst di Jl. Pondok Baru, Raya, RT. 007 RW. 011, Kel. Gijantung, Kec. pasar
R#, JakafiaTimur tertanggal sejak ditandanganinya Surat Perjanjian ini.
Pasal 2
Plt{tt{ I{EDUA bakewaiiban unfi*k nrendifrara bargunan seDdk+aiknya, s€gala

kerusakan yang timbul (kebakaran, kerusakan Iainnya) selama pierjanjian ini,
meniadi kewajiban PIHAK KEDUA untuk memperbaikinya, menggantinya dengan
biaya sepenuhnya tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Sehma masa kontrak berlaku, segala kewajiban yang harus dipenuhi terhadap
rurnsh tersebut diatas, merupakan kewejiben PIHAK KEDUA, baik keweiiban
rggrr*grylalisfirilq sepenuhrrya tanggrr.rng jawab PIHAK KEDUA.
Pasal 4
Apabila kewajiban diatas yang dimaksud dalam pasal 3 dialihkan oleh PIHAK
KESTA, berakibat adanys sanksi atas fssilitas yang ada, make PIHAK KEO{jA
tleriE merryeiesaikan sampai pulih seperti keadaan sebdum dtkonhaldr,xt pdii€
lambat 30 hari sebelum masa kontrak berakhir.
Pasal 5
Klrusus untuk pembayaran listrik, PIHAK KEDUA akan tetap membayar rekening
listrik satu bulan terakhir dan rekening listrik akan diserahkan kepada PIHAK
PERTAf,,IA setelah lunas dibayar sebagai arsip.
Pasal 6
PIHAK KEDUA tidak diperkenankan untuk mengadakan perubahan atau tambahan

psde bangunan tersebut atau memindahkan sewakan kepada pihak lain, kecuali eda
ww#tuiPtHfr<PERTAiltA
Pasal 7
Jika masa kontrak berakhir, PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menyerahkwr

rum* beserta pekarangannya tersebut tanda syarat-syarat apapun kepada PIHAK
PERTAfHA dalam kEedaan baik, terpelihara dan kosong dari seiuruh penghuninya.
Pasal I
Untuk perpanjangan kontrak, PIHAK KEDUA harus memberitahukan kepada PIHAK
PERTAilA, satu bulan sebelum masa berlakunya hebis, dan akdn dibuetkan
perisriidr har sebagai pen gg anti perianiian ini.
Pasal 9
Untuk pemutusan kontrak sebelum habis masa kontrak, PIHAK KEDUA diharuskan
msrnbsitahukan satu bulan sebelum masa kontrak berakhir.
Pasal {0
D
Dahm pmutusan kontrak sebelum habis masa berlakunya (disebut dalam pasal 1 )
md<e PIHAK PERTAMA tidek mengembalikan sisa usng kontrak, dan PIHAK
#E3Ar* W, menuntr:t PfllAK PERTAffiA
Demikian PERJANJIAN SEWA KONTRAK RUMAH ini kami buat dengan

sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Jakarta, 4 Januan 2f.21
PIHAK
(MATSAROH) (sAY ilTr)
SAKSI - SAKS] :
( rRuN KR|ST|OHO. SE ) {MARCEIIE)

-l
( Fl
), 3
, JC
o +
-a {,
U
Bz
\' t
o
,(
Li
(O
\J _d
(lJg
u'd
-rJ rI)
o
z
6p
-oE
Fi
ANGGARAN DASAR YAYASAN ABDUL AS’SALAM

Pasal. 1.
1. –Yayasan ini bernama : YAYASAN ABDUL AS’SALAM

Untuk selanjutnya YAYASAN, berkedudukan di Jakarta, Jalan Pondok Baru
Timur, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 011, Kelurahan Cijantung,
Kecamatan Pasar Rebo, Jkarta Timur,.
2. – Yayasan dapat membuka kantor canbang atau kantor perwakilan di tempat
lain, baik di dalam maupun di luar Wilayah Republik indonesia sebagaimana
yang ditetapkan oleh Pengurus dengan persetujuan Pembina.
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal. 2.
1. –maksud dan tujuan Yayasan ialah dalam bidang :

a. Sosial :
b. Keagamaan :
c. Kemanusiaaan :
KEGIATAN
Pasal. 3.
2. –untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut Yayasan dapat melaksanakan

kegiatan usaha :
1. Dalam bidang Sosial yang meliputi :
a. Mendirikan penididkan formal seperti Taman kanak-kanak sampai
Perguruan Tinggi samapai Pendidikan Informal seperti kursus-kursus
Balai Pelatihan ;
b. Mendirikan Rumah Panti Asuhan dan Panti Jompo dan Panti Wreda;
c. Mendirikan Rumah Sakit, Baby Sitter, Poliklinik dan Laboratorium ;
d. Penelitian di Bidang Ilmu Pengetahuan ;
e. Studi Banding .
2. Dalam bidang keagamaan meliputi :

a. Mendirikan Rumah Ibadah (Masjid, Pesantren, Majelis Ta’lim,
Perpustakaan);
b. Menerima dan menyalurkan zakat dan infak ;
c. Meningkatkan pemahaman keagamaan ;
d. Studi bandi ng keagamaan ;
e. Penyelengaaran jenazah.
3. Dalam bidang kemanusiaan yang meliputi :
a. Memberikan bantuan kepada korban bencana alam;
b. Memberikan bantuan kepada pengunggsi akibat perang ;
c. Meberikan bantuan keapada Tuna Wisma, Fakir miskin, dan
gelandangan ;
d. Mendirikan dan menyelenggarakan rumah singgah dan rumah duka;
e. Memberikan perlindungan konsumen ;
f. Melestarikan lingkungan hidup.
JANGKA WAKTU
Pasal. 4.
Yayasan ini didirikan untuk jangka waktu tidak tertentu.
KEKAYAAN
Pasal. 5.
1. Yayasan mempunyai kekayaan awal yang berasal dari kekayaan Pendiri yang
dipisahkan terdiri dari :
1. Uang sejumlah Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah)
- Yayasan dapat membuka kantor cabang atau kantor perwakilan di
tempat lain, baik di dalam maupun di luar Wilayah Republik indonesia
sebagaimana yang ditetapkan oleh Pengurus dengan persetujuan
Pembina.
2. Selain kekayaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) kekayaan Yayasan
dapat diperoleh dari :
a. Sumbangan atau bantuan yang tidak terikat;

b. Wakaf ;
c. Hibah ;
d. Hibah wasiat; dan
e. Perolehan lain yang tidak bertentangan dengan Anggaran Dasar
Yayasan dan atau peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Semua Kekayaan Yayasan harus dipergunakan untuk mencapai maksud
dan tujuan Yayasan.
ORGAN YAYASAN
Pasal. 6.
Yayasan mempunyai organ yang terdiri dari :
a. Pembina :
b. Pengurus :
c. Pengawas :
PEMBINA
Pasal. 7.
1. Pembina adalah organ yayasan yang mempunyai kewenangan yang tidak

diserahkan kepada Pengurus atau Pengawas.
2. Pembina terdiri dari seorang atau lebih anggota pembina.
3. Dalam hal terdapat lebih dari seorang anggota Pembina, maka seorang di
antaranya diangkat sebagai Ketua Pembina.
4. Yang dapat diangkat sebagai anggota Pembina adalah orang perorangan
sebagai Pendiri Yayasan dan atau mereka yang berdasarkan keputusan rapat
anggota Pembina dinilai mempunyai dedikasi yang tinggi mencapai maksud
dan tujuan Yayasan .
5. Pembina beserta anggotanya berhak atas penghasilan dan atau tunjangan
yang besarnya berdasarkan kemampuan dan keadaan Yayasan.
6. Dalam hal yayasan oleh karena sebab apapun tidak mempunyai anggota
Pembina, maka dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak terjadinya
kekososngan tersebut wajib diangkat anggota Pembina berdasarkan
keputusan rapat gabungan anggota Pengawas dan anggota Pengurus.
7. Seorang anggota Pembina berhak mengundurkan diri dari jabatannya dengan

memberitahukan secara tertulis mengenai maksud tersebut kepada Yayasan
paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal pengunduran dirinya.
Pasal. 8
1. Masa jabatan Pembina tidak ditentukan lamanya ;
2. Jabatan anggota Pembina akan berakhir dengan sendirinya apabila
anggota Pembina tersebut :
a. Meninggal dunia.
b. Mengundurkan diri dengan memberitahu secara tertulis sebagaimana
diatur dalam pasal .. ayat ( )
c. Tidak lagi memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
d. Diberhentikan berdasarkan keputusan Rapat Pembina.
e. Dinyatakan pailit atau ditaruh dibawah pengampunan berdasarkan
suatu penetapan Pengadilan.
f. Dilarang untuk menjadi anggora Pembina karena peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
3. Anggota Pembina tidak boleh merangkap sebagai anggota Pengurus dan
ataua anggota Pengawas .
TUGAS DAN WEWENANG PEMBINA
Pasal. 9.
1. Pembina berwewenang bertindak untuk dan atas nama pembina

2. Kewenangan Pembina meliputi :
a. Keputusan mengenai perubahan Anggaran Dasar ;
b. Penganggkatan dan pemberhentian anggpta Pengurus dan anggota
Pengawas ;
c. Penetapan kebijakan umum yayasan berdasarkan Anggaran dasar
Yayasan ;
d. Pengesahan program kerja dan rancangan anggaran tahunan Yayasan ;
dan
e. Penetapan keputusan mengenai penggabungan atau pembubaran
Yayasan ;
f. Pengesahan laporan tahunan ;

g. Penunjukan likuidator dalam hal Yayasan dibubarkan .
3. Dalam hal hanya ada seorang anggota Pembina, maka segala tugas dan
wewenang yang diberikan kepada Ketua Pembina atau anggota Pem bina
berlaku pula baginya.
RAPAT PEMBINA
1. Rapat Pembina diadakan paling sedikit sekali 1 (satu) tahun, paling

lambat dalam waktu 5 (lima) bulan setelah akhir tahun buku sebagai
rapat tahunan, sebagaimana dimaksud dalam pasal 12. Pembina dapat
juga mengadakan rapat setiap waktu bila dianggap perlu atas
permintaan tertulis dari seorang atau lebih anggota Pembina, anggota
Pembina, anggota Pengurus, atau anggota Pengawas.
2. Panggilan rapat Pembina dilakukan oleh Pembina secara langsung atau
melalui surat dengan mendapat tanda terima, paling lambat 7 (tujuh)
haris sebelum rapat diadakan dengan tidak memperhitungkan tanggal
panggilan dan tanggal rapat.
3. Panggilan rapat itu harus mencantumkan hari.
4. Rapat pembina diadakan di tempat kedudukan Yayasan, atau di tempat
kegiatan Yayasan, atau di tempat lain dalam wilayah hukum Republik
Indonesia.
5. Dalam hal semua anggota Pembina Hadir, atau diwakili, panggilan
tersebut tidak disyaratkan dan Rapat Pembina dapat diadakan
dimanapun juga dan berhak mengambil keputusan yang sah dan
mengikat.
6. Rapat Pembina dipmpin oleh Ketua Pembina, dan jika Ketua Pembina
tidak hadir atau berhalangan, maka Rapat Pembina akan dipimpin oleh
seorang yanag dipilih oleh dan dari anggota Pembina yang hadir.
7. Seorang anggota Pembina hanya dapat diwakili oleh anggota Pembina
lainnya dalam Rapart Pembina berdasarkan surat kuasa.
Pasal. 11.
1. Rapat Pembina adalah sah dan berhak mengambil keputusan yang
mengikat apabila ;
a. Dihadiri paling sedikit 2/3 (dua pertiga) dari jumlah anggota

pembina
b. Dalam hal korum sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (1)
huruf a tidak tercapai, maka dapat diadakan pemanggilan Rapat
Pembina kedua ;
c. Pemanggilan sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (!) huruf b,
harus dilakukan paling lambat 7 (tujuh ) hari sebelum rapat
diselenggarakan dengan tidak memperhitungkan tanggal
panggilan dan tanggal rapat;
d. Rapat Pembina kedua diselenggarakan paling cepat 10 (sepuluh)
hari dan paling lambat 21 (dua puluih satu) hari terhitung sejak
Rapat Pembina Pertama;
e. Rapat Pembina kedua adalah sah dan berhak mengambil
keputusan yang mengikat, apabila dihadiri lebih dari ½ (satu
perdua) jumalh anggota Pembina ;
2. Keputusan rapat Pembina diambil berdasarkan musyawarah untuk
mufakat;
3. Dalam hal keputusan berdasarkan musyawarah untuk mufaakat
tidak tercapai, maka keputusan diambil berdasarkan suara setuju
lebih dari (½ satu perdua) jumlah suara yang sah ;
4. Dalam hal suara setuju dan tidak setuju sama banyaknya, maka usul
ditolak ;
5. Tata cara pemungutan suara dilakukan sebagai berikut :
a. Setelah anggota pembina yang hadir berhak mengeluarkan 1
(satu) suara dan tambahan 1 (satu) suara untuk setiap anggota
Pembina yang diwwakilkan ;
b. Pemungutan suara mengenai diri orang dilakukan dengan surat
suara tertutup tanpa tanda tangan sedangkat pemungutan suara
mengenai hal-hal lain dilakukan secara terbuka dan
ditandatangani, kecuali Ketua Rapat menentukan lain dan tidak
keberatan dari yang hadir
c. Suara yang abstain dan suara yang tidak sah tidak dihitung dalam
menentukan jumlah suara yang dikeluarkan
6. Setiap Rapat Pembina dibuat berita acara rapat yang ditandatangani
oleh Ketua Rapat dan Sekretaris rapat.
7. Penandatanganan sebagaimana dimaksud dalam ayat (6) tidak

disyaratkan apabila berita acara rapat dibuat dengan akta notaris.
8. Pembina dapat mengambil keputusan yang sah tanpa mengadakan
rapat Pembina, dengan ketentuan semua anggota Pembina telah
diberitahukan secara tertulis dan semua anggita Pembina
memberikan persetujuan mengenai usul yang diajukan secara trtulis
serta menandatangani persetujuan tersebut.
9. Keputusan yang diambil sebagaimana dimaksud dalam ayat (8)
mempunyai kekuatan yang sama dengan keputusan yang diambi
dengan sah dalam Rapat Pembina.
10. Dalam hal ini hanya ada 1 (satu) orang Pembina, maka dia dapat
mengambil keputusan yang sah dan mengikat.
RAPAT TAHUNAN
Pasal. 12.
1. Pembina wajib menyelenggarakan rapat tahunan setiap tahun,
paling lmabat 5 (lima) nulanm setelah tahun buku Yayasan
ditutup.
2. Dalam rapat tahunan, pembina melakukan :
a. Evaluasi tentang harta kekayaan, hak dan kewajiban Yayasan
tahun yang lampau sebagai dasar prtimbanagan bagi
perkiraaan mengenai perkembangan Yayasan untuk tahun
yang akan datang ;
b. Pengesahan Laporan Tahunan yang diajukan Pengurus :
c. Penetapan kebijakan umum Yayasan ;
d. Pengesahan program keja dan rancangan anggaran tahunan
Yayasan.
3. Pengesahan Laporan Tahunan oleh Pembina dalam Rapat
tahunan, berarti memberikan pelunasan dann pembebasan
tanggung jawab sepenuhnya kepada para anggota Pengurus dan
Pengawas atas pengurusan dan pengawasan yang telah
dijalankan selama tahun buku yang lalu, sejauh tindakan tersebut
tercermin dalam Laporan Tahunan.
PENGURUS
Pasal. 13.
1. Pengurus adalah organ yayasan yang melaksanakan yayasan yang

melaksanakan kepengurusan yayasan yang sekurang-kurangnya
trdiri dari :
a. Seorang ketua ;
b. Seorang sekretaris ; dan
c. Seorang bendahara :
2. Dalam hal diangkat lebih dari 1 (satu ) orang ketua maka 1 (satu)
orang di antaranya diangkat sebagai Ketua Umum.
3. Dalam hal diangkat lebih dari 1 (satu) orang Sekretaris, maka 1
(satu) orang di antaranya diangkat sebagai Sekretaris Umum.
4. Dalam hal diangkat lebih dari 1 (satu) orang Bendahara, maka 1
(satu) orang diantaranya diangkat sebagai Bendahara Umum.
Pasal. 14.
1. Yang dapat diangkat sebagai anggota Pengurus adalah orang
peerorangan yang mampu melakukan perbuatan hukum dan tidak
dinyatakan bersalah dalam melakukan pengurusan Yayasan yang
menyebabkan kerugian bagi Yayasan, masyarakat, atau negara
berdasarkan putusan peradilan, dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terhitung sejak tanggal putusan tersebut berkekuatan hukum tetap.
2. Pengurus diangkat oleh Pembina melalui Rapat Pembina untuk
jangka waktu 5 (lima) tahun dan daoat diangkat kembali.
3. Pengurus dapat menerima gaji, uapah atau honorarium apabila
Pengurus Yayasan :
a. Bukan pendiri Yayasan dan tidak terafilisasi dengan Pendiri,
Pembina, dan Pengawas; dan
b. Melaksanakan kepengurusan Yayasan secara langsung dan
penuh.
4. Dalam hal jabatan Pengurus kosong, maka dalam jangka waktu
paling lama 30 (tiga puluh) hari setelah terjadinya kekosongan,
Pembina harus ....... rapat, untuk mengisi kekosongan itu
5. Dalam hal semua jabatan Pengurus kosong, maka dalam jangka
waktu palimg lama 30 (tiga puluh) hari sejak terjdinya kekosongan
tersebut, Pembina harus menyelenggarakan rapat, untuk
mengangkat Pengurus baru, dan untuk sementara Yayasan diurus
oleh Pengawas.
6. Pengurus berhak mengundurkan diri dari jabatannya, dengan

memberitahukan secara tertulis mengenai maksdunya tersebut
kepada Pembina paling lambatb 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal
pengunduran dirinya.
7. Dalam hal terdapat penggantian Pengurus Yayasan, Pembina wajib
menyampaikan pemberitahuan seacara tertulis kepada Menteri
Kehakiman dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan Instansi
terkait.
8. Pengurus tidak dapat merangkap sebagai Pembina, Pengawas, atau
Pelaksana Kegiatan.
Pasal. 15.
Jabatan anggota Pengurus berakhir apabila :
1. Meninggal dunia ;
2. Mengundurkan diri ;
3. Bersalah melkukan tinak pidana berdasarkan putusan pengadilan
yang diancam dengan hukuman penjara paling sedikit 5 (lima)
tahun;
4. Diberhentikan berdasarkan keputusan Rapat Pembina ;
5. Masa jabatan berakhir.
Pasal. 16.
1. Pengurus bertanggungjawab penuh atas kepengurusan Yayasan
untuk kepentingan Yayasan.
2. Pengurus wajib menyusun program kerja dan rancangan anggaran
tahunan Yayasan untuk disahkan Pembina.
3. Pengurus wajib memberikan penjelasan tentang segala hal yang
ditanyakan oleh Pengawas ;
4. Setiap anggota Pengurus wajib dengan itikad baik dan penuh
tanggung jawab menjalankan tugasnya dengan mengindahakan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5. Pengurus berhak mewakili yayasan didalam dan di luar
pengadilantentang segala hal dan dalam segala keadilan, dengan
pembatasan terhadap hal-hal sebagai berikut :
a. Meminjam atau meminjamkan uang atas nama Yayasan (tidak
termasuk mengambil uang Yayasan di Bank) ;
b. Mendirikan suatu usaha baru atau melakukan penyertaan dalam

berbagai bentuk usaha baik di dalam maupun di luar negeri ;
c. Memberi atau menerima pengalihan atas harta tetap ;
d. Membeli atau dengan cara lain mendapatkan / memperoleh
harta tetap atas nama yayasan;
e. Menjual atau dengan cara lain melepaskan kekaayaan Yayasan
serta mengagunkan / membebani kekayaan Yayasan;
f. Mengadakan perjanjian dengan organisasi yang terafilisasi
dengan Yayasan, Pembina, Pengurus dan atau Pengawas Yayasan
atau seorang yang berkeja pada Yayasan, yang perjanjian
tersebut bermanfaat bagi tercapainya maksud dan tujuan
Yayasan.
6. Perbuatan Pengurus sebagaimana diatur dalam ayat (5) huruf
a,b,c,d,e, dan f harus mendapat persetujuan dari Pembina.
Pasal. 17.
Pengurus tidak berweang mewakili Yayasan dalam hal :
1. Mengikat Yayasan sebagai pejamin utang ;

2. Mebebani kekayaan Yayasan untuk kepentingan pihak lain ;
3. Mengadakan perjnajian dengan organisisai yang terafiliiasi dengan
Yayasan, Pembina, Pengurus dan atau Pengawas Yayasan, yang
perjanjian tersebut tidak ada hubungannya bagi tercapainya maksud
dan tujuan Yayasan.
Pasal. 18.
1. Ketuan umum bersama-sama dengan salah seorang anggota
Pwngurus lainnya berwenang bertindak untuk dan atas nama
Pengurus serta mewakili Yayasan ;
2. Dalam hal Ketua Umum tidak hadir atau nerhalangan karena sebab
apapun juga, hal tersebut tidak perlu dibuktikan kepada pihak ketiga
maka seorang ketua lainnya bersama sama dengan sekretarois
Umum atau apabila Sekretaris Umum tidak hadir atau berhalangan
karena sebab apapun juga, hal terseut tidak perlu dibuktikan kepada
pihak ketiga, seorang ketua lainnya bersam-sama dengan seorang
Sekretaris lainnya ................
3. Dalam hal hanya ada seorang ketua, maka
4. Sekretaris Umum bertugas mengelola administrasi Yayasan, dalam

halnya ada seorang Sekretaris, maka segala tugas dan wewenang
yang diberikan kepada Sekretaris Umum berlaku juga baginya
5. Bendahara Umum bertuas mengelola keuangan Yayasan dalam hal
hanya ada seorang Bendahara, maka segla tugas dan wewenang
yang diberikan kepada Bendahara Umum berlaku juga baginya.
6. Pemberian tugas dan wewenang setiap anggota Pengurus
ditetapkan oleh Pmbina melalui Rapat Pembina ;
7. Pengurus untuk perbuatan tertentu berhak mengangkat seorang
atau lebih wakil atau kuasanya berdasarkan surat kuasa.
PELAKSANA KEGIATAN
Pasal. 19.
1. Pengurus berwenang mengangkat dan memberhentikan
Pelaksana Kegiatan Yayasan berdasarkan keputusan Rapat
Pengurus ;
2. Yang dapat diangkat sebagai Pelaksana Kegiatan Yayasan adalah
orang perorangan yang mamu melakukan perbuatan hukum dan
tidak pernah dinyatakan pailit atau pidana karena melakukan
tindakan yang merugikan Yayasan, masyarakat, atau Negara
berdasarkan keputusan pengadilan, dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terhitung sejak tanggal putusan tersebut berkekuatan
hukum tetap;
3. Pelaksana kegiatan Yayasan diangkat oleh Pengurus berdasarkan
keputusan Rapat Pengurus untuk jangka waktu dan dapat
diangkat kembali dengan tidak mengurangi keputusan Rapat
Pengurus untuk memberhentikan sewaktu-waktu ;
4. Pelaksanaan kegiatan Yayasan bertanggung jawab kepada
Pengurus ;
5. Pelaksana kegiatan Yayasan menerima gaji, upah, atau
honorarium yang jumlahnya ditentukan berdasarkan keputusan
Rapat Pengurus.
Pasal. 20.
1. Dalam hal terjadi perkara di pengadilan antara Yayasan dengan
anggota Pengurus, atau apabila kepentingan Pribadi seorang
anggota pengurus bertentangan dengan Yayasan, maka anggota
Pengurus yang bersangkutan tidak berwenang bertindak untuk dan
atas nama Pengurus serta mewakili Yayasan, maka anggota

Pengurus lainnya bertindak untuk dan atas nama Pengurus serta
mewakili yayasan.
2. Dalam hal Yaysan mempunyai kepentingan yang bertentangan
dengan kepentingan seluruh Pengurus, maka Yayasan diwakili oleh
Pengawas.
Pasal. 21.
1. Rapat Pengurus dapat diadakan setiap waktu bila dipandang perlu

atas permintaan tertulis dari satu orang atau lebih Pengurus,
Pengawas, atau Pembina;
2. Panggilan rapat Pengurus dilakukan oleh Pengurus yang berhak
mewakili Pengurus ;
3. Panggilan Rapat Pengurus disampaikan kepada setiap anggota
Pengurus secara langsung atau melalui surat dengan medapat tanda
terima paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum rapat diadakan, dengan
tidak memperhitungkan tanggal panggilan dan tanggal eapat;
4. Panggilan Rapat Pengurus itu harus mencantumkan tanggal, waktu,
tempat, dan acara rapat ;
5. Rapat Pengurus diadakan di tempat kedudukan Yayasan atau di
Tempat kegiatan Yayasan ;
6. Rapat Pengurus dapat diadakan di tempat lain dalam wilayah
Republik Indonesia dengan persetujuan Pembina
Pasal. 22.
1. Rapat Pengurus dipimpin oleh Ketua Umum;
2. Dalam hal Ketua Umum tidak dapat hadir atau berhalangan, maka
Rapat Pengurus akan dipimpin oleh dan dari Pengurus yang hadir.
3. Satu orang Pengurus hanya dapat diwakili oleh Pengurus lainnya
dalam Rapat Pengurus berdasarkan surat kuasa;
4. Rapat Pengurus Sah dan berhak mengambil keputusan yang
mengikat apabila :
a. Dihadiri paling sedikit 2/3 (dua pertiga) jumlah Pengurus
b. Dalam hal korum sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) huruf a
tidak tercapai, maka dapat diadakan pemanggilan Rapat
Pengurus Kedua ;
c. Pemanggilan sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (4) huruf b,

harus dilakukan paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum rapat
diselenggarakan, dengan tidak memperhitungkan tanggal
panggilan dan tanggal rapat ;
d. Rapat Pengurus Kedua diselenggarakan paling cepat 10(sepuluh)
hari dan paling lambat 21 (dua puluh satu) hari terhitung sejak
Rapat Pengurus Pertama ;
e. Rapat Pengurus keuda sah damn berhak mengambil keputusan
yang mengikat, apabila dihadiri lebih dari 1 / 2 (satu perdua)
jumlah Pengurus
Pasal. 23.
1. Keputusan Rapat Pengurus harus diambil berdasarkan musyawarah
untuk mufakat ;
2. Dalam keputusan berdasarkan musyawarah untuk mufakat tidak
tercapai, maka keputusan diambil berdasarkan suara 2/3 (dua
pertiga) dari jumlah anggota Pengurus
3. Dalam hal suara setuju dan tidak setuju sama banyaknya, maka usul
ditolak ;
4. Pemungutan suara mengenai diri orang dilakukan dengan surat
mengenai hal-hal lain dilakukan secara terbuka dan ditandatangani,
kecuali Ketua Rapat menentukan lain dan tidak keberatan dari yang
hadir
5. Suara yang abstain dan suara yang tidak sah tidak dihitung dalam
6. Setiap Rapat Pengurus dibuat berita acara rapat yang
ditandatangani oleh ketua rapat dan 1 (satu) orang anggota
pengurus lainnya yang ditunjuk oleh rapat sebagai Sekretaris rapat ;
7. Penandatanganan yang dimaksud dalam ayat (6) tidak disyaratkan
apabila Berita Acara Rapat dibuat dengan akta notaris ;
8. Pengurus dapat mengambil keputusan yang sah tanpa mengadakan
rapat Pengurus dengan ketentuan semua anggota Pengurus
memberikan persetujuan mengenai usul yang diajukan secara serta
menandatanagani persetujuan tersebut ;
9. Keputusan yang diambil sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (8),

mempunyai kekuatan yang sama dengan keputusan yang diambil
dengan sah dalam rapat Pengurus.
PENGAWAS
Pasal. 24.
1. Pengawas adalah organ Yayasan yang bertugas melakukan
pengawasan dan memberi nasihat kepada Pengurus dalam
menjalankan Kegiatan Yayasan ;
2. Pengawas terdiri dari 1(satu) orang atau lebih anggota Pengawas ;
3. Dalam hal diangkat lebih dari 1 (satu) orang pengawas maka 1 (satu)
orang di antaranya dapat diangkat sebagai Ketua Pengawas ;
Pasal. 25.
1. Yang dapat diangkat sebagai Pengawas adalah perorangan yang
mampu melakukan perbuatan hukum dan tidak dinyatakan besalah
dalam melakukan pengawasan Yayasan yang menyebabkan kerugian
bagi Yayasan, Masyarakat atau negara berdasarkan putusan
Pengadilan dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak
tanggal putusan terseebut nerkekuatan hukum tetap ;
2. Pengawas diangkat oleh Pembina melalui Rapat Pembina untuk
jangka waktu 5 (lima) tahun dan dapat diangkat kembali ;
3. Dalam hal jabatan Pengawas kosong, maka dalam jangka waktu
paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak terjadinya kekosongan,
Pembina harus menyelenggarakan Rapat untuk mengisi kekosongan
itu ;
4. Dalam hal jabatan Pengawas kosong, maka dalam jangka waktu
paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak terjadinya kekosongan
tersebut, Pembina harus menyelenggarakan Rapat Pengurus baru
dan untuk sementara Yayasan diurus oleh Pengurus ;
5. Pengawas berhak mengundurkan diri dari jabatannya dengan
memberitahukan secara tertulis mengenai maksud tersebut kepada
Yayasan paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal
pengunduran dirinya.
6. Dalam hal terdapat penggantian Pengawas Yayasan,maka dalam
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak dilakukan
penggantian Pengawas Yayasan, Pembina wajib menyampaikan
pemberitahuan seacara tertulis kepada Menteri Kehakiman dan Hak

Asasi Manusia Republik Indonesia dan Instansi terkait.
7. Pengawas tidak dapat merangkap sebagai Pembina, Pengurus, atau
Pelaksana Kegiatan.
Pasal. 26.
1. Meninggal dunia ;
2. Mengundurkan diri ;
3. Bersalah melkukan tinak pidana berdasarkan putusan pengadilan
yang diancam dengan hukuman penjara paling sedikit 5 (lima)
tahun;
4. Diberhentikan berdasarkan keputusan Rapat Pembina ;
5. Masa jabatan berakhir.
Pasal. 27.
1. Pengawas wajib dengan itikad baik dan penuh tanggung jawab

menjalankan tugas pengawasan untuk kepentingan Yayasan.
2. Ketua Pengawas dan satu anggota Pengawas berwenang bertindak
untuk dan atas nama Pengawas.
3. Pengawas berwenang :
a. Memasuki bangunan, halaman, atau tempat lain yang
dipergunakan Yayasan.
b. Memeriksa dokumen.
c. Memeriksa pembukuan dan mencocokkannya dengan kas atau ;
d. Mengetahui segala tindakan yang telah dijalankan oleh Pengurus;
e. Memberi oeringatan kepada Pengurus.
4. Pengawas dapat memberhentikan untuk sementara 1 (satu) orang
atau lebih Pengurus, apabila Pengurus terdebut bertindak
bertentangan dengan Anggaran Dasar dan atau peraturan
perundang-undangan yang berlaku ;
5. Pemberhentian sementara itu harus diberitahukan secara tertulis
kepada yang bersangkutan disertai alasannya;
6. Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sejak tanggal pemberhentian
sementara itu, Pengawas diwajibkan melaporkan secara tertulis
kepada Pembina ;
7. Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari terhitung sejak tanggal laporan

diterima oleh Pembina sebagaimana dimaksud dalam ayat (6), maka
Pembina wajib memanggil anggota Pengurus yang bersangkutan
untuk diberi kesempatan membela diri ;
8. Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari terhitung sejak tanggal
pembelaan diri sebagaimana dimaksud dalam ayat (7), Pembina
dengan keputusan Rapat Pembina wajib :
a. Mencabut keputusan pemberhentian sementara atau ;
b. Memberhentikan anggota Pengurus yang bersangkutan.
9. Dalam hal Pembina tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam ayat (7) dan ayat (8), maka pemberhentian
sementara batal demi hukum, dan yang bersangkutan menjabat
kembali jabatannya semula;
10. Dalam hal seluruh anggota Pengurus diberhentikan sementara,
maka untuk sementara Pengawas diwajibkan mengurus Yayasan.,
RAPAT PENGAWAS
Pasal. 28.
1. Rapat Pengawas dapat diadakan setiap waktu bila dipandang
perlu atas permintaan tertulis dari satu orang atau lebih
Pengawas, atau Pembina;
2. Panggilan rapat Pengurus dilakukan oleh Pengawas yang berhak
mewakili Pengawas;
3. Panggilan Rapat Pengawas disampaikan kepada setiap anggota
Pengawas secara langsung atau melalui surat dengan medapat
tanda terima paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum rapat
diadakan, dengan tidak memperhitungkan tanggal panggilan dan
tanggal rapat;
4. Panggilan Rapat Pengawas itu harus mencantumkan tanggal,
waktu, tempat, dan acara rapat ;
5. Rapat Pengawas diadakan di tempat kedudukan Yayasan atau di
Tempat kegiatan Yayasan ;
6. Rapat Pengawas dapat diadakan di tempat lain dalam wilayah
Republik Indonesia dengan persetujuan Pembina.
Pasal. 29.
1. Rapat Pengawas dipimpin oleh Ketua Umum;
2. Dalam hal ketua umum tidak dapat hadir atau berhalangan, maka
Rapat Pengawas akan dipimpin oleh satu orang Pengawas yang
dipilih oleh dan dari Pengawas yang hadir;
3. Satu orang anggota pengawas hanya diwakili oleh Pengawas
Lainnya dalam rapat Pengawas berdasarkan surat kuasa;
4. Rapat Pengawas sah dan berhak mengambil keputusan yang
mengikat apabila :
a. Dihadiri paling sedikit 2/3 (dua pertiga) jumlah Pengawas
b. Dalam hal korum sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) huruf a
tidak tercapai, maka dapat diadakan pemanggilan Rapat
Pengawas Kedua ;
c. Pemanggilan sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (4) huruf b,
harus dilakukan paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum rapat
diselenggarakan, dengan tidak memperhitungkan tanggal
panggilan dan tanggal rapat ;
d. Rapat Pengawas Kedua diselenggarakan paling cepat 10(sepuluh)
hari dan paling lambat 21 (dua puluh satu) hari terhitung sejak
Rapat Pengawas Pertama ;
e. Rapat Pengawas kedua sah dan berhak mengambil keputusan
yang mengikat, apabila dihadiri lebih dari 1 / 2 (satu perdua)
jumlah Pengawas.
Pasal. 30.
1. Keputusan Rapat Pengawas harus diambil berdasarkan

musyawarah untuk mufakat ;
2. Dalam keputusan berdasarkan musyawarah untuk mufakat tidak
tercapai, maka keputusan diambil berdasarkan suara 2/3 (dua
pertiga) dari jumlah anggota Pengawas
3. Dalam hal suara setuju dan tidak setuju sama banyaknya, maka
usul ditolak ;
4. Pemungutan suara mengenai diri orang dilakukan dengan surat
mengenai hal-hal lain dilakukan secara terbuka dan
ditandatangani, kecuali Ketua Rapat menentukan lain dan tidak
keberatan dari yang hadir
5. Suara yang abstain dan suara yang tidak sah tidak dihitung dalam
6. Setiap Rapat Pengawas dibuat berita acara rapat yang
ditandatangani oleh ketua rapat dan 1 (satu) orang anggota
Pengawas lainnya yang ditunjuk oleh rapat sebagai Sekretaris
rapat ;
7. Penandatanganan yang dimaksud dalam ayat (6) tidak
disyaratkan apabila Berita Acara Rapat dibuat dengan akta
notaris ;
8. Pengawas dapat mengambil keputusan yang sah tanpa
mengadakan rapat Pengawas dengan ketentuan semua anggota
Pengawas memberikan persetujuan mengenai usul yang diajukan
secara serta menandatangani persetujuan tersebut ;
9. Keputusan yang diambil sebagaimana yang dimaksud dalam ayat
(8), mempunyai kekuatan yang sama dengan keputusan yang
diambil dengan sah dalam rapat Pengawas.
Pasal. 31.
1. Rapat Gabungan adalah orang yang diadakan Pengurus dan
Pengawas untuk mengangkat Pembina apabila Yayasan tidak lagi
mempunyai Pembina;-
2. Rapat Gabungan diadakan paling lambat 30 (tigapuluh) hari
terhitung sejak Yayasan tidak lagi mempunyai Pembina;
3. Panggilan Rapat Gabungan dilakukan oleh Pengurus
4. Panggilan Rapat Gabungan disampaikan epade setiap Pengurus dan
Pengawas secara i angsung, atau nelalui surat dengan mendapat
tanda terima paling lanbat 7 (tujuh) hari sebelum rapat dvacakan,
dengan tida memperhitungkan tanggal panggilan dan tanggel rapati
5. Panggilan Rapat Gabungan harus mencantuekan tanggel,- wak tu,
tempat dan acara rapat
6. Rapat Gabungan diadakan di tempat kedudukan Yayasan atau di
tempat kegiatan Yayasan
7. Rapat Gabungan dipimpin oleh Ketua Pengurus
8. Dalam hal Ketua Pengurus tidak ada atau berhalangan hadir, maka
Rapat Gabungan dipimpin oleh Kotua
9. Dalam hal ketua pengurus dan ketua Pengawas tidak ada atau
berhalangan hadir, maka Rapat Gabungan dipimpin oleh Pengurus
atau Pengawas yang dipilih oleh dan dari Pengurus dan Pengawas
yang hadir.
Pasal. 32.
1. Satu orang Pengurus hanya dapat diwakili oleh Pengurus lainnya
dalam Rapat Gabungan berdasarkan surat kuasa;
2. Satu orang Pengawas hanya dapat diwakili oleh Pengawas lainnya
dalam Rapat Gabungan berdasarkan surat kuasa.-
3. Setiap Pengurus atau Pengawas yang hadir berhak mengeluarkan 1
(satu) suara dan tambahan 1 (satu) suara untuk setiap Pengurus atau
Pengawas lain yang diwakilinya:
4. Pemungutan suara mengenai diri orang dilakukan dengan- surat suara
tertutup tanpa tanda tangan, sedangkan 111 pemurigutan suara
mengenai ha1-hal lain dilakukan, secara turtuka, kecuali Ketủa Rapat
nenentukan lain -- dan tidak ada koberatan dari yang hadir:
5. Suara abstain dan suara yang tidak sah dianggap tidak- dikeluarkan,
dan dianggap tidak ada
KORUM DAN PUTUSAN RAPAT GABLINGAN

Pasal. 33.
1. a. Rapat Gabungan adalah sah dan berhak mengambil keputusan yang
mengikat apabila dihadirs paling sedikit 2/3 (dua per tiga) dari jumlah
anggota Pengurus dan 2/3 (dua per tiga) dari Jumlah anggota-
Pengawas
b. Dalam hal karum sebagaimana damaksud dalam ayat (1)- huFuf a
tidak tercapai, maka dapat diadakan pemanggilan Rapat Gabungan
keduas
c. Pemanggilan sebagaimANa yang dimaksud dalam ayat (1) huruf b
harus dilakukan paling lambat 7 (tujuh)- hari sebelum rapat
diselenggarakan, dengan tidak --- memperhitungkan tanggaI
panggilan dan tanggal rapat;
d. Rapat Gabungan kedlua diselenggarakan paling cepat 10 (sepuluh)
hari dan paling lambat 21 (duapuluh satu)- hari terhi tung sejak
Rapat Gabungan pertama
e. Rapat Gaburigan kudua adalah sah dan berhak mengambil
keputusan yang mengikat apabila dihadiri paling -- sedikit 1/2 (satu
per dua) dari jumlah anggota Pengurus dan 1/2 (satu per dua) dari
jumlah anggota- Pengawas;
2. Keputusan Rapat Gabungan sebagaimana tersebut di atas- ditetapkan
berdasarkan imusyawarah untuk mufakat;
3. Dalam hal keputusan berdasarkan musyawarah un tuk mufakat tidak
tercapai, maka keputusan diambil dengan pemungutan suara
berdasarkan suara setuju paling Bedikit 2/3 (dua per tiga) bagian cari
Jumlah suara yang sah yang dikelrarkan dalam rapat;
4. Setiap Rapat Gabungan dibuat Berita Acara Rapat, yang- un tuk
pengesahannya ditandatangani pleh Kotua Rapat- dan 1 (satu) orang
anggota Pengurus yang ditunjuk oleh rapat;
5. Berita Acara Rapat sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) menjadi
bukti yang sah terhadap Yayasan dan pihak ketiga tentang keputusan
dan segala sesuatu yang terjadi dalam rapat;
6. Penanda tanganan sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) tidak
disyaratkan apabila Berita Acara Rapat dibuat dengan akta Nataris:
7. Anggota Pengurus dan anggota Pengawas dapat juga mengambil
keputusan yang sah dapat juga mengambi tanpa mengadakan Rapat
Gabungan, dengan ketentuan semua Penguurus dan semLua Pengawas
memberikan persetujuan mengenai usul yang diajukan secara tertulis,
dengan menandatangani usul tersebut;
8. Keputusan yang diambil dengan cara sebagaimana dimaksud dalam
ayat (7) mempunyai kekuatan yang sama- dengan keputusan yang
diambil dengan sah dalam Rapat Gabungan
TAHUN BUKU
Pasal 34.
1. Tahun buku Yayasan dimulai dari tanggal 1 (satu) JANUARI sampai

dengan tanggal 31 (tigapuluh satu) DESEMBER.
2. Pada akhir DESEMBER tiap tahun, buku Yayasan ditutupi-
3. Untuk pertana kalinya tahan buku Yayasan di thalai padatanggal
dari Akta Perndirian Yayasan dan ditutup tanggal 3 (tigapuluh satu)
DESEMBER:
LAPORAN TAHUNAN
Pasal 35.
1. Pengurus wajib meenyunun secara ter tulis laporan tahunan paling

lambat5 (11ha) bulan setelah beerakhirnya tahun buku Yayasan-
2. Laporan tahunan memuat sekurang-kurangnya :
a. Laporan keadaan dan kegiatan Yayasan selana tahun- biku yang
lalu serta has yang telah dicapai
b. Laporan keuangan yang terdiri atas laporan posisi- keuangan
pada akhir prinde, laporan aktivtas, Taporan arus kas dancatatan
laporan keuangan
3. Laporan tahunan wajib ditandatarigani oleh Pengurus dan Pengawas
4. Dalam hal terdapat anggota Pengursis atau Pengawas veng tidak
menardatangani laporan tersebut, maka yeng bersangkutan harus
mernyebutkan alanan tertulis.
5. Laporan tahunan disahkan aleh Pembina dalam rapat- tahunan
6. Ikhtisar 1aporan tahunan Yayasan disusun sesuai dengan standar
akuntansi yang berlaku dan diumumkan pada papan pengumuman
di kantor Yayasan.
PERUBAHAN ANGGARAN DASAR
Pasal 36
1. Perubahan Anggaran Dasar hanya dapat dilaksanakan berdasarkan

keputusan Rapat Pembsina, yang dihadiri - paling sedikit 2/3 (dua
per tiga) dari Jumlah Pambina.
2. Keputusan diambil berdasarkan musyawarah untuk Mufakat
3. Dalam hal keputusan berdasarkan musyawarah untuk tufakat tidak
tercapai, maka keputusan ditetapkan berdasarkan persetujuan
paling sedikit 2/3 (dua per tiga) diwakili.
4. Dalam hal korum sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tidak
tercapai, maka diadakan pemanggilan Rapat Pembina yang kedua
paling cepat 3 (tiga) hari terhitung sejak tanggal Rapat Pembina yang
pertama.
5. Rapat Pembina kedua tersebut sah, apabila dihadiri oleh lebih dari
1/2 (satu per dua) dari seluruh Pembina.
6. Keputusan Rapat Pembina kedua sah, apabila diambil berdasarkan
persetujuan suars terbanyak dari Jumlah Pembina yang hadir atau
yang diwakili.
Pasal. 37.
1. Perubahan Anggaran Dasar dilakukan dengan akta Notaris dan dibuat

dalam bahasa Indonesi.
2. Perubahan Anggaran Dasar tidak dapat dilakiken terhadap maksud
dan tujuan Yayasan.
3. Perubahan Anggaran Dasar yang menyangkut perubahan nama dan
kegiatan Yayasan, harus imendapat persetujuan- dari Menteri
Kehakiman Dan Hak Asasi Manusia Republik- Indonesia.
4. Perubahan Anggaran Dasar selain yang menyangkut hal-hal
sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) cukup diberitahukan kepada
Menteri Kehakiman Dan Hak Asasi - Manusia Republik Indonesia.
5. Perubahan Anggaran Dasar tidak dapat dilakukan pada saat Yayasan
dinyatakan pailit, kecuali atas persetujuan kurator
PENGGABUNGAN
Pasal 38.
1. Penggabungan Yayasan dapat dilakukan dengan menggabungkan 1

(satu) atau lebih Yayasan dengan yayasan lain, dan mengakibatkan
Yayasan yang mnggabungkan diri menjadi bubar.
2. Penggabungan Yayasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dapat
dilakukan dengan memperhatikan.
a. ketidak mampuan Yayasan melaksanakan keglatan usaha tanpa
dukungan yayasan laini
b. Yayasan yang menerima penggabungan dan yang | bergabung
kegiatannya sejenis atau
c. Yayasan yang menggabungkan diri tidak pernah melakukan

perbuatan yang bertentangan dengan Anggaran Dasarnya,
ketertiban uinum dan kesusilaan.
3. Usul penggabungan Yayasan dapat disampaikan oleh Pengurus
kepada Pembina.
Pasal.39.
1. Penggabungan Yayasan hanya dapat dilakukan berdasarkan

keputusan Rapat Pembina yang dihadiri paling sedikit-- 3/4 (Eiga per
empat) dari Jumlah anggota Pembina yang- hadir.
2. Pengurus dari masing masing yayasan yang akan menggabungkan diri
dan yang akan menerima penggabungan menyusun usul rencana
pernggabungan;-
3. Usul rencana penggabungan sebagaimana dimaksud dalam-- ayat (2)
dituangkan dalam rancangan akta penggabungan- oleh Pengurus dari
Yayasan yang akan menggabungkan diri dan yang akan menerima
penggabungan
SUSUNAN PENGURUS
YAYASAN ABDUL AS`SALAM
MASA BAKTI 2019-2024
PEMBINA : IRWIN KRISTIONO SE

WAKIL PEMBINA : DR.HJ.SITI NUR HASANAH SAG.MM
KETUA : USTD. SAYANTI
WAKIL KETUA : USTD. MAMAY SOLIHA
SEKERTARIS : USTD. SUSANTI
WAKIL SEKERTARIS : HJ. ERDA MISWATI SE
BENDAHARA : INDAH WIHARIYATI
WAKIL BENDAHARA : MAESAROH
PENGAWAS : ADITYA SANTOSO PUTRO
KETUA OKK : SIVA VERONIKA

KETUA LITBANG : NURLELA
KETUA BIDANG KESEJAHTERAAN : TITIN SUMARNI
KETUA BIDANG SOSIAL KEMASYARAKATAN : DJANI
KETUA BIDANG KOPERASI : AHMAD
KETUA HUMAS : RR.AYU SETIA NINGRUM
KETUA BUDAYA : RR RITA AMALIA
KETUA BIDANG PEMBIBING ROHANI : UST. YAMIN
Jakarta, / / 20 .
KETUA SEKRETARIS
(S AY ANT I) (SUS ANT I)

YAYASAN ABDUT AS'SALAM
Jakarta Timur,Telp. : O82l 2347 8497
Kantor Kegiatan:Jl Pondok Baru Timur Rt.002iRW.011 No.10 A,Cijantung
Pasar Rebo, Jakarta Tirnur 137 7 0,T elp : 0821 23 47 8497
Emai} abdulassalam@yahoo.com
KTP PENGURUS INTI

(KETUA,SEKRETARIS,BENDAHARA )
1. KETUA YAYASAN
Nama : SAYANTI
Tempat/tgl lahir : Jakarta, 19 April 1969
MK : 3175055904690004
Alarnat : Jln. Pondok Baru Timur No. 10-A Rt. 002/01 1
Kel. Cijantung Kec. Pasar Rebo Jakarta Timur
Saya yang rsangkutan,
(SA ANTI)
Sekretariat: Jl. Pondok Baru Raya Rt.007/Rw.0l I No. 12 Cijantung pasar Rebo,
Jakarta Timur ,Telp.: 08212347 B4g7
Kantor Kegiatan:Jl Pondok Baru Timur Rt.002/Rw.0l l No.10 A,cijantung
P asar Rebo, J akafia Timur 7 3 7 7 O,T elp : OtZl 23 47 g4g7
2.SEKRETARIS YAYASAN
Nama : SUSANTI
Tempat/tgl lahir : Jakarta,19 Maret 1970

NIK : 3175055903700002
Alamat ] Jh. Bendera Raya Rt 006/09
Kelurahan Cijantung,Pasar Rebo
Irh{
Saya yang bersangkutan,

VIYASAN ABDULAS'SALAM
Sekretariat: Jl. Pondok Baru Raya Rt.007/Rw.011 No. 12 cijantung Pasar Rebo,
Jakarta Timur ,Telp.: 08212347 8497
Kantor Kegiatan:Jl Pondok Baru Timur RI.002/RW.011 No.10 A,Cijantung
Pasar Rebo,Jakarta Timur 13770,Te1p: 08212347 8497
Email: abdulassalam@vahoo.com
3.BENDAHARA YAYASAN
Nama : INDAII WIIIARYATI

Tempat/tgl lahir : Jakarta,3 April 1983
NIK . 3175094304830002
Alamat : Jln. DewaRt. 013/02,Ciracas
Jakarta Timur
PROV]NSI DKI JAKARTA

JAKARTA NUUR
TIK : 3I?503ttlEq03EBEe
l{anre : llfroAlt t{lHAffATt
Tempdfid t-du :JA|(IRTA @tB
Jentr K*ntn : PEFEF(Afl 6d- hr : _
AbtnEt : JL tEtIUA
RTTRYV :0t8 I flp
K.{/D6. :ClRlGI!9
XomCn :ClRliCllS
A{nru :lSlll
Stdur Pcri*urn: EELLlI l(AWll{
Pctcrtsm : KAf,IyAHAi TASTA
Kcvaryancgerean: UUtll
Bcrblu HarEE :(B0IAI7
Saya yang bersangkutan,
( rxueu wTHARYATT )
YAYASAN ABDUTAS'SALAM
Selretmiat: Jl. Pondok Baru Raya Rt.0071Rw.011 No. 12 cijantung pasar Rebo,
Jakarta Timur ,Telp.: 08212347 849V
Kantor Kegiatan:Jl Pondok Baru Tirnur Rt.002/Rw.0l1 No.10 A,cijantung
Pasm Rebo,Jakarta Timur l3770,Telp: A8212347 B49i
PENGURUS YAYASAN ABDUL AS'SALAM
KETUA YAYASAN
Nama : SAYANTI
Tempat/tgl lahir : iakarta, 19 April 1969
NIK . 37750559A4690004
Alarnat . Jln. Pondok Baru Timur No. 10-A Rt. 002/01 1
Kel. Cijantung Kec. Pasar Rebo Jakarta Timur
SEKRETARIS
Nama : SUSANT
Tempat/tgl lahir : Jakarta,l9 Maret 1970

NIK . 3175055903700002
Alamat . Jln. Bendera Raya Rt. 006/09
Kelurahan Cij antung,Pasar Rebo
BENDAHARA
Nama : INDAH WIHARYATI
TempaVtgl lahir : Jakarta,3 April 1983

NIK . 3175094304830002
Alamat : Jln. Dewa Rt. 013/02,Ciracas
Jakarta Timur
Mengetahui,
As'Salam,
NIK
NO NAMA LKS NAMA WBS NIK NO. KK
DKI NON DKI
(1) (2) (3) (3) (4) (5) (6)
P 3175044504660007 3175052301151010
1 Yayasan Abdul As'Salam SUPARYANI P 3175054911730005 3175050501096750
2 Yayasan Abdul As'Salam DIANAH P 3175055511660001 3175050601096004
3 Yayasan Abdul As'Salam WINARSIH SUYATMI P 3175055812920001 3175052706100023
4 Yayasan Abdul As'Salam IRMA FEBRIYANTI P 3175095508660005 3175091908200028
5 Yayasan Abdul As'Salam SITI KHORIAH P 3175054801770004 3175090412100006
6 Yayasan Abdul As'Salam JARIATUN P 3175056007830010 3175050903100015
7 Yayasan Abdul As'Salam RIMA HAYATI P 3175054702910002 3175052601210025
8 Yayasan Abdul As'Salam NENIH P 3175057112700017 3175051012190009
9 Yayasan Abdul As'Salam IKAH P 3175056212911001 3175052708151033
10 Yayasan Abdul As'Salam DEWI ADLINA YUTI P 3175057112700012 3175052503111018
11 Yayasan Abdul As'Salam TUTI GUNTARI P 3175095407000014 3175050209200004
12 Yayasan Abdul As'Salam YANTI P 3175056006720003 3175050501090571
13 Yayasan Abdul As'Salam IKA KARTIKA P 3175014710700010 3175011005110033
14 Yayasan Abdul As'Salam SRI DAHRIANI P 3175055811750004 3175050601094812
15 Yayasan Abdul As'Salam IDA SILVIANTI P 3175055603760003 3175051108100031
16 Yayasan Abdul As'Salam MUNAWAROH P 3175054612630006 3175052808131009
17 Yayasan Abdul As'Salam HADAWIYAH P 3175055006800003 3175050501097220
18 Yayasan Abdul As'Salam SITI FATIMAH P 3175057011750002 3175050601096679
19 Yayasan Abdul As'Salam AYU ROSYMANIAR P 3175057004730003 3175051901220013
20 Yayasan Abdul As'Salam ELLYA ERMANAH P 3175055807700003 3175050501097112
21 Yayasan Abdul As'Salam SARIFAH P 3175054505780009 3175051401100007
22 Yayasan Abdul As'Salam LINDA P 3175055504660004 3175050501090710
23 Yayasan Abdul As'Salam SUKESIH P 3175055309910003 3175051012131011
24 Yayasan Abdul As'Salam SITI PATIMAH P 3175056805720003 3175050501098489
25 Yayasan Abdul As'Salam WALIYANTI P 3175054609700006 3175050501090645
26 Yayasan Abdul As'Salam UNAINI P 3175054103720006 3175050501098785
27 Yayasan Abdul As'Salam IRAH P 3175055409740003 3175050206200008
28 Yayasan Abdul As'Salam MARYANI P 3175054101830008 3175051102141013
29 Yayasan Abdul As'Salam MULIANINGSIH P 3175056702770007 3175052802111031
30 Yayasan Abdul As'Salam SUMANINGSIH P 3175055410780005 3175050601090418
31 Yayasan Abdul As'Salam FAUZIAH P 3329165206910012 3175051903190022
32 Yayasan Abdul As'Salam IKE TALIA P 3674044111900003 3175051310210005
33 Yayasan Abdul As'Salam FRASTIWI KUSUMAWATI P 3175055111690005 3175050409180010
34 Yayasan Abdul As'Salam SURYANI P 3175046002840006 3175050312200007
35 Yayasan Abdul As'Salam DIAN RAHAYU P 3175054303820007 3175050611200015
36 Yayasan Abdul As'Salam ETTI P 3175055601680004 3175050501096760
37 Yayasan Abdul As'Salam SYLVIAWATI P 3175054902900002 3175050209141008
38 Yayasan Abdul As'Salam WULAN SETIAWATI P 3175054302850001 3175050601094708
39 Yayasan Abdul As'Salam LENI DAHLIAWATI P 3175055211760004 3175052107110007
40 Yayasan Abdul As'Salam SRI INDRA NOPIYATI P 3175055410770002 3175050601091991
41 Yayasan Abdul As'Salam HAMIDAH P 3175054111840005 3175050211160006
42 Yayasan Abdul As'Salam RETNO ENY MASTUTI P 3175054607690004 3175052706100024
43 Yayasan Abdul As'Salam SUMARIAH P 3175054109800005 3175050601094663
44 Yayasan Abdul As'Salam RATNA NINGSIH P 3175095010860007 3175090901091795
45 Yayasan Abdul As'Salam AAN NURFITA P 3175055505640007 3175050501094882
46 Yayasan Abdul As'Salam SUBUR P 3201014202760012 3175092804150006
47 Yayasan Abdul As'Salam INDARSIH P 3175056304770002 3175050601094031
48 Yayasan Abdul As'Salam MAIMUNAH P 3212085403970004 3175050402190009
49 Yayasan Abdul As'Salam KRISTINA INTAN SARI P 3175055103930002 3175091009160007
50 Yayasan Abdul As'Salam NURUL WAHIDAH P 3175057012001003 3175050601095058
51 Yayasan Abdul As'Salam ICE SUSANTI P 3276085102680001 3175050501098368
52 Yayasan Abdul As'Salam SUPARNI P 3175056202710003 3175050606170008
53 Yayasan Abdul As'Salam NYAMI RAHAYU P 3175095305680007 3175051703151015
54 Yayasan Abdul As'Salam JUWARNI P 3175055706751001 3175050912101015
55 Yayasan Abdul As'Salam DEDE JUWARNI P 3175055208710006 3175050109160016
56 Yayasan Abdul As'Salam MAISURI P 3175054903010003 3175050912210012
57 Yayasan Abdul As'Salam NUR CAHYANI P 3175054308730008 3175050501095903
58 Yayasan Abdul As'Salam MAISAROH P 3175055405660003 3175050601090526
59 Yayasan Abdul As'Salam ROYATI P 3175055308660004 3175051808111004
60 Yayasan Abdul As'Salam ROHANI P 3175055207800007 3175050601092763
61 Yayasan Abdul As'Salam LINA SEPTIANA P 3175055211830007 3175050501099409
62 Yayasan Abdul As'Salam NOVI SULISTYOWATI P 3175057103780002 3175050601092039
63 Yayasan Abdul As'Salam TITIN RUKOYAH P 3175057010890004 3175050807151017
64 Yayasan Abdul As'Salam INDRIVIANI P 3175056103840005 3175051112121006
65 Yayasan Abdul As'Salam NURHAYATI P 3175056703700004 3175050601095152
66 Yayasan Abdul As'Salam SITI FATIMAH P 3175054608730012 3175051807110012
67 Yayasan Abdul As'Salam ROHMAWATI P 3175055303850012 3175052311110017
68 Yayasan Abdul As'Salam SITI HALIMAH P 3175050408980007 3175051904210008
69 Yayasan Abdul As'Salam GUSTI PRABOWO P 3175095204690009 3175090902210019
70 Yayasan Abdul As'Salam TITIN SURYANI P 3174094302830003 3175052809200023
72 Yayasan Abdul As'Salam SUMIATI P 3212037101640001 3175052108101004
73 Yayasan Abdul As'Salam RATINI P 3175054111810005 3175052609131002
74 Yayasan Abdul As'Salam LENI SURYANI P 3175056604930007 3175051009200016
75 Yayasan Abdul As'Salam FINITA P 3175055312630002 3175052606100009
76 Yayasan Abdul As'Salam IIS MARYAM P 3174034702760003 3175051905141011
77 Yayasan Abdul As'Salam SITI BASTARI P 3175056007880004 3175050501093839
78 Yayasan Abdul As'Salam WIRAWANI P 3175054504720004 3175050507170020
79 Yayasan Abdul As'Salam ROHANI P 3175054410720003 3175052206210027
80 Yayasan Abdul As'Salam RAMI P 3175055912680005 3175050501093839
81 Yayasan Abdul As'Salam YANI ROSYANI P 3175054210740004 3175050501096859
82 Yayasan Abdul As'Salam ROHIMAH P 3175054204710007 3175050601091204
83 Yayasan Abdul As'Salam DEVI ELVIA P 3175056209700004 3175050701091788
84 Yayasan Abdul As'Salam HAYU SETYA NINGRUM P 3175055801721001 3175055206131004
85 Yayasan Abdul As'Salam NUR JANAH P 3175054801810009 3175050801090903
86 Yayasan Abdul As'Salam YULLY ARIA KUSUMADEWIP 3175057007810002 3175050601095673
87 Yayasan Abdul As'Salam YULIZA FITRI P 3175054704820005 3175051510151013
88 Yayasan Abdul As'Salam APRIYANI P 3175050912760002 3175050901093859
89 Yayasan Abdul As'Salam ABU BAKAR P 1801074810860002 3175050410131026
90 Yayasan Abdul As'Salam ISWAYUNI P 3175056001660002 3175050501095691
91 Yayasan Abdul As'Salam SUYATMI P 3175054509660004 3175050801098430
92 Yayasan Abdul As'Salam ROMSIH P 3175054203890003 3175052609131022
93 Yayasan Abdul As'Salam MELY FRANSICA P 3175055304640003 3175050601090451
94 Yayasan Abdul As'Salam SUBUR P 3275091201780016 3175051004190018
95 Yayasan Abdul As'Salam YANDRI PAUL SEMBUNG P 3175055904640004 3175501409121009
96 Yayasan Abdul As'Salam SAYANTI P 3175055057311001 3175050110200013
98 Yayasan Abdul As'Salam MUHAMMAD ALI P 3175055112690007 3175051008111005
99 Yayasan Abdul As'Salam IDA FITRI P 3175054402820002 3175052411141013
100 Yayasan Abdul As'Salam SUSILOWATI P 3175054201920003 3175050112141022
101 Yayasan Abdul As'Salam SITI AMINAH P 3175056209800005 3175056411141005
102 Yayasan Abdul As'Salam SUBUR RAPIYANTI P 3175057006660002 3175050501095210
103 Yayasan Abdul As'Salam SRI WAHYUNI P 3175055311820003 3175050801100081
104 Yayasan Abdul As'Salam RINA NOVIANTI P 3175055902770002 3175052803160023
105 Yayasan Abdul As'Salam MARLINAH P 3175046206840009 3175042201099596
106 Yayasan Abdul As'Salam YANI HANDRAYANI P 3175096603650002 3175053101121002
107 Yayasan Abdul As'Salam MELLY SJAFIMAR P 3175056504740002 3175050501096783
108 Yayasan Abdul As'Salam NURLAELA P 3175054203630010 3175051905110015
109 Yayasan Abdul As'Salam RIRISWATI P 3175054904670003 3175053108160004
110 Yayasan Abdul As'Salam KUS MANAH P 3175094908800009 3175052310131003
111 Yayasan Abdul As'Salam WIWIN WINARSIH P 3175044507790009 3175040506121023
112 Yayasan Abdul As'Salam SUSILOWATI P 3175045010770009 3175051205141008
113 Yayasan Abdul As'Salam EMAH P 3210225204870021 3174051706151014
114 Yayasan Abdul As'Salam SUSI SUSILOWATI P 3175092909870010 3175090505100032
115 Yayasan Abdul As'Salam ADITYA SANTOSO PUTRA P 317509430830002 3175092908700032
116 Yayasan Abdul As'Salam INDAH HARYANI P 3175096203770010 3175052602180011
117 Yayasan Abdul As'Salam ARIANI P 3175056503630001 3175050501096954
118 Yayasan Abdul As'Salam ERWIN P 3175054106690002 3175052811180021
119 Yayasan Abdul As'Salam YULIANI P 3174046309741001 31740402061410165
120 Yayasan Abdul As'Salam SUBARYATI P 3175055903700002 3175050501097794
121 Yayasan Abdul As'Salam SUSANTI P 3175056604770004 3175050601091503
122 Yayasan Abdul As'Salam MAMAI SALIHA P 3175054112710005 3175050707100020
123 Yayasan Abdul As'Salam Nurlaila P 3175054803760006 3175050901096260
124 Yayasan Abdul As'Salam ITA P 3175056209710005 3175051407210004
125 Yayasan Abdul As'Salam SRI HARYATI P 3175055407760002 3175050901091498
126 Yayasan Abdul As'Salam SUSANTI P 3175052306920005 3175052201190005
127 Yayasan Abdul As'Salam ARIEF RAHMAN P 3175054409670010 3175051307100037
128 Yayasan Abdul As'Salam SWARSIH P 3175056912780005 3175050601095031
129 Yayasan Abdul As'Salam ROMLA P 3175052508930002 3175051410190034
130 Yayasan Abdul As'Salam RIKO ADMANEGARA P 3175055511690006 3175050705210011
131 Yayasan Abdul As'Salam SARIMANAH P 3175054104640003 3175051802200014
132 Yayasan Abdul As'Salam TITIN SUMARNI P 3302106111890001 3175051809131025
133 Yayasan Abdul As'Salam LENI SOVIYATI P 3175054707670006 3175050606170024
134 Yayasan Abdul As'Salam NANI RATNA SARI P 3175052702870001 3175052308170009
135 Yayasan Abdul As'Salam AHMAD JAENI P 3175056608710007 3175052706160004
136 Yayasan Abdul As'Salam NANA MAULANA P 3175054403700002 3175050501093111
137 Yayasan Abdul As'Salam BONIH P 3175057012660001 3175050501095300
138 Yayasan Abdul As'Salam MURDIYAH P 3175055707641001 3175050901141010
139 Yayasan Abdul As'Salam MIMI MARYANI P 3175056708810009 3175050501099378
140 Yayasan Abdul As'Salam LIA ASTUTI P 3175055411821001 3175053009101019
141 Yayasan Abdul As'Salam SARTINI P 3275046008840020 3175052110111017
142 Yayasan Abdul As'Salam LISA P 3175054303850001 3175050601093637
143 Yayasan Abdul As'Salam RIKA RATNA P 3175096202790006 3175090801091544
144 Yayasan Abdul As'Salam TUMINI P 3175056901700003 3175050501094990
145 Yayasan Abdul As'Salam SRI RAHAYU P P 3175055910790003 3175051801210015
146 Yayasan Abdul As'Salam TUTI SURYANA P 3175055910780003 3175051908210010
147 Yayasan Abdul As'Salam RETNA IKA PUSPITASARI P 3175054106670004 3175050601092999
148 Yayasan Abdul As'Salam SUWARSI P 3175056305790005 3175050601095611
149 Yayasan Abdul As'Salam ISNAENI P 3175056011680007 3175050501097284
150 Yayasan Abdul As'Salam AROM P 3175056404950002 3175051711210023
151 Yayasan Abdul As'Salam GIECA AVRILIANI P 3175055595710003 3175050501096598
152 Yayasan Abdul As'Salam MURNI P 3175057001750001 3175050501095081
153 Yayasan Abdul As'Salam TITIN PATIMAH P 3175056910840003 3175051405190011
154 Yayasan Abdul As'Salam DEWI RATNASARI P 3175054110700002 3175050501094956
155 Yayasan Abdul As'Salam DUMA YANTI S P 3175055301840005 3174010610170013
156 Yayasan Abdul As'Salam ANITA CAROLINA P 3175034512780006 3175052603210005
157 Yayasan Abdul As'Salam WASIAH P 3175056002790005 3175050601090990
158 Yayasan Abdul As'Salam SRI REZEKI P 3175056911750002 3175050601093443
159 Yayasan Abdul As'Salam SUNARSI P 3175057009800002 3175050601091574
160 Yayasan Abdul As'Salam NURJANAH P 3175055603650001 3175050209151023
161 Yayasan Abdul As'Salam SRI SUGIYAWATI P 3175056107870003 3175053103151008
162 Yayasan Abdul As'Salam SWASTIKA RESTI JULIANI P 3174056911680011 3175052201131003
163 Yayasan Abdul As'Salam ERLINA HASIBUAN P 3201034403750007 3175051704151019
164 Yayasan Abdul As'Salam ERMI BR SITORUS P 3175056903710007 3175051112101001
165 Yayasan Abdul As'Salam ROYANI P 3174034304840003 3175050408170007
166 Yayasan Abdul As'Salam NARNIAWATI P 3175054102770002 3175050401121014
167 Yayasan Abdul As'Salam SUNARTI P 3175051107690008 3175052012101023
168 Yayasan Abdul As'Salam DARSONO P 3175056204780003 3175050601091650
169 Yayasan Abdul As'Salam KARNI P 3175055409660006 3175052908141020
170 Yayasan Abdul As'Salam SUKMAYATI P 3201345611930001 3175053006200016
171 Yayasan Abdul As'Salam ENUR SAHANA P 3175055403770001 3175050601090057
172 Yayasan Abdul As'Salam NANI RATNA SARI P 3175055712670001 3175050501099145
173 Yayasan Abdul As'Salam SITI SUNARSIH P 3175041505650001 3175042801099798
174 Yayasan Abdul As'Salam BUDIMAN P 3174074208680006 3175051809151019
175 Yayasan Abdul As'Salam MF TUTI KURNIASIH P 3175056409840001 3175050501090869
176 Yayasan Abdul As'Salam DEWI HANDAYANI P 3175056804910003 3175050606111004
177 Yayasan Abdul As'Salam AFIYAH P 3175054708690007 3175050501091440
178 Yayasan Abdul As'Salam SITI KOMARIAH P 3305125708900004 3305123007150010
179 Yayasan Abdul As'Salam SITI AGUS RIYANTI P 3175055009690008 3175050601097168
180 Yayasan Abdul As'Salam NUR SAHADAH P 3175046904690006 3175041303170030
181 Yayasan Abdul As'Salam EVA SUPARTINAH P 3175055306750004 3175050701092658
182 Yayasan Abdul As'Salam FARIDA WATI P 3175054107820001 3175050601095717
183 Yayasan Abdul As'Salam HARYATI P 3175046812780004 3175040303100008
184 Yayasan Abdul As'Salam ELVIA SUPRIHATIN P 3175094106650001 3175090701097601
185 Yayasan Abdul As'Salam NENAH SUSIAWATI P 3175054209690007 3175050601094491
186 Yayasan Abdul As'Salam ARIAH P 3175054304920004 3171041911101009
187 Yayasan Abdul As'Salam FITRI ANGGRAEI P 3175055706710001 3175050501098906
188 Yayasan Abdul As'Salam SRI MULYANA P 3276024902890010 3175051503160004
189 Yayasan Abdul As'Salam ANDARWATI P 3301086312940002 3175052812180016
190 Yayasan Abdul As'Salam AYU PRAPITASARI P 3175057004760006 3175052502131002
191 Yayasan Abdul As'Salam PERTIWI WATI P 3175056208660002 3175050501096765
192 Yayasan Abdul As'Salam BURIYAH P 1671045004860016 3175052003141009
193 Yayasan Abdul As'Salam SARIYANTI P 3175055602830008 3175050601095144
194 Yayasan Abdul As'Salam NURHAYATI P 3172026012760007 3175051805111007
195 Yayasan Abdul As'Salam MARYATI P 3175055808740007 3175050607180001
196 Yayasan Abdul As'Salam INA WAHYUNI P 3175055410760004 3175070601093206
197 Yayasan Abdul As'Salam SRI WAHYUNI P 3175054812670001 3175050601092071
198 Yayasan Abdul As'Salam SUMIYATI P 3175096704820011 3175052801111015
199 Yayasan Abdul As'Salam MARLINA P 3309065904939002 3309072603130003
200 Yayasan Abdul As'Salam ERLITA SARI P 3211264609800002 3211263108180004
201 Yayasan Abdul As'Salam AYI SULASTRI P 3211264412070001 3211263108180004
202 Yayasan Abdul As'Salam SISKA ANGGRAENI P 3175055203640001 3175050401210017
203 Yayasan Abdul As'Salam ELLY SRIWAHYUNINGSI P 3174044712760005 3175053009101014
204 Yayasan Abdul As'Salam YOSEPIN P 3175055111750003 3175050601090356
205 Yayasan Abdul As'Salam TITA SAGITA P 3212034203720003 3175050403190003
206 Yayasan Abdul As'Salam KARMINI P 3174045709590002 3174040603110005
207 Yayasan Abdul As'Salam RITA LIANA W.N P 3175057006720006 3175051705100049
208 Yayasan Abdul As'Salam SUHARTINI P 3175056207660005 3175050501096925
209 Yayasan Abdul As'Salam ANAH MARIANAH 3175056207660005 31750501096925
210 Yayasan Abdul As'Salam YUNITA ROCHMAH 3175054406960003 3175050411210004
211 Yayasan Abdul As'Salam SUWARNI 3175054707650008 3175050601094279
212 Yayasan Abdul As'Salam DARIATI 3175056104720004 3175052206210006
DATA LANSIA DAN DUAFA
No Nama PPKS NIK USIA JENIS KELAMIN KLASTER LKSA (NPSAA) NAMA LEMBAGA PENANGGUNG JAWAB DA NO. TELP PJ DATA
1 HATIMI 3175055206580005 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
2 ROSTINI 3175054611450002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
3 KOMARIAH 3175055202570002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
4 SUDARTI 3175057107590001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
5 KUSWATI 3175054505530008 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
6 IDA SARIPAH 3175055201581001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
7 LIA 3175056112590009 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
8 DEDAH 3174095207540007 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
9 SUGIARTO 3175051502520004 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
10 SUKRSIH 3175056802580001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
11 SUHANA 3175106610590003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
12 SUDARTI 3175054302570001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
13 DARSINI 3175056004560002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
14 MARIANIH 3175054112560002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
15 ATIKAH 3175056712570003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
16 TITIEK ARSIYATI.W 3175056905580001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
17 UMIYATI 3175055109600003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
18 EFENDI 3175050108610001 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
19 RUSMANAH 3175034312510001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
20 FATIMAH 3175046806490001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
21 SURTI 3175057001500001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
22 SANIH 3175055507580003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
23 TIYAYAH 3175095008610007 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
24 MARALI 3175051811570001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
25 ROHANAH 3175054103610001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
26 PANG NAWATI 3175056812410001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
27 NY.NOKY NINGSIH 3175056480860003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
28 NY.IPU 3175055312450007 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
29 ARYATI 3175055110560003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
30 PARWITO 3175051507580006 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
31 NANIK.H 3175054106540001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
32 MOH.YAMIN 3175052012600009 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
33 MAISUROH 3175055210520004 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
34 MOHAMMAD MANSYUR 3175051006550003 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
35 SRI WAHYUNI 3175057112581003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
36 MURSIDAH 3175054508600001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
37 JAWIYAH MUHAMAD 3175056412460001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
38 NY.ERNA 3174036106560001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
39 KARWEN SURYATI 3175055509610011 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
40 HASANI 3175055312550001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
41 SUGIHARTI 3175057011590006 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
42 SOPIAH 3175055701580001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
43 ASMANI 3175054909610001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
44 MARYANI 3175054606540006 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
45 HJ.SRI HARTATI 3175055412510002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
46 JAJA 3175051203610004 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
47 MATUPANG 3175051102490003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
48 ASIH 3175054101580009 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
49 NAWIYATI 3175057108580003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
50 SUNARTI 3175056408600008 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
51 MUSRIFAH 3175056010610006 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
52 SUJADI 3174090603510004 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
53 MASUM 3175050609590001 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
54 DARNI 3175045205580001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
55 DJAHROH RAHMAT 3175054205590004 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
56 NY.MARIYAH 3175056512280001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
57 LISNAWATI 3276024204560010 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
58 IKHAH MASUKKHAH 3175055705570003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
59 ROCHANI 3175055606590008 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
60 NY.SITI SURYATI.BA 3175055007480002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
61 PARTINAH 3175054501600002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
62 LAMAH ALIAS LAMPOH 3175054612560002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
63 SRI SULASTRI P 3175055501530002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
64 MUCHTAR 3175050305560005 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
65 AWEH 3175056812480001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
66 SHUTHIAT 3215015409520002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
67 SLAMET 3175052710540002 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
68 NISAN 3175051511560002 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
69 TIMU 3175057001550002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
70 AAN BINTI ANTA 3175055670660001 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
71 RANTINAH 3175056212510005 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
72 MARIYAH 3175056512280001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
73 AGUSTINUS SIMAN 3175042005580008 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
74 ROKAYAH 3175054511610002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
75 JASPIN SIMORANGKIR 3175051406540002 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
76 AMIK SUMARMI 330610640860003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
77 WIDAWATI 3175096612830006 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
78 EEN ROHAENI 3175055802680006 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
79 HARTONO 3175051512680004 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
80 SUWARNI 33180943069810001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
81 MERY SETIYOWATI 3175054703850008 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
82 SUHANAH 3175055512500003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
83 SITI KHORIROH 3321105801930003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
84 RATNA UTARI 3175057105570001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
85 NUNUNG 3175055003710007 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
86 TITIN SUWIRDA 3175056808670001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
87 SUKAESIH 3175055108490001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
88 SH SUGIYANTI 3175055603650001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
90 YUKA YUNIATI 3374036704780001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
91 SRI MULYATI 3175056702700003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
92 NURFAJRIYAH 3175056302760006 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
93 RUPEDI 3318096302790001 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
94 AGUS PRIHATI 315055608670005 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
95 DEDE YUNINGSIH 3175057012650006 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
96 SAMPE 3175050801520004 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
97 RAHMAWATI 3172034804870011 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
98 MAMAI SOLIHIN 3175056604770004 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
99 MOHAMMAD ALI 3175051403750006 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
100 HAMID 3175053012640002 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
101 IRWIN 3171030812670006 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
102 ADTYA S 3175092909870010 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
103 TIMAH 3175051510540006 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
104 MAIMUNAH 3175056304770002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
105 ROHANI 3175055308660004 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
106 INDRIANI 3175057010890004 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
107 NOVI SULETYOWATI 3175055211830007 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
108 KUSMANA 3175054904670003 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
109 DARSONO 3175051107690008 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
110 MOH. FAUZI A 3175050602970004 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
111 WIRAWAN 3175056007880004 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
112 ARDIANSYAH ASY SYUKUR 31750512127900014 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
113 SITI FATIMAH 3175055309910003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
114 SARMANAH 3175055511690006 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
115 EVA SUPARTINAH 3175046904690006 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
116 YANI NADRA YANI 3175046206840009 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
117 ANAN 3175054305790010 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
118 IDA FITRIYANI RAMELI 3175055112690007 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
119 FATIMAH 3175046806490001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
120 SURYANI 3175055111690005 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
No Nama PPKS NIK USIA JENIS KELAMIN KLASTER LKSA (NPSAA) NAMA LEMBAGA PENANGGUNGJAWAB DA NO. TELP PJ DATA
121 AFIYAH 3175056804910003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
122 SUWARSIH 3175054409670010 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
123 SUKINAH 3174074811620002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
124 EEN ROHAENI 3175055802680006 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
125 NIRLAILAH 3175054112710005 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
126 NURHAYATI 3206035602640001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
127 SUNARSI 31750554106670004 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
128 DARMAWATI 3175055010740004 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
129 TITIN SURYANI 3175095204690009 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
130 SITI HALIMAH 3175055303850012 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
131 NR. TUTI KURNIASIH 3174074208680006 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
132 JANIH 3175054401700003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
133 ARSIM 3175056011680007 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
134 DUMAYANTI SIAHAAN 3175054110700002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
135 SRI SUMARTI 3175054410640002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
136 TITIN PATIMAH 3175057001750001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
137 ISNAENI 3175056305790005 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
138 NOVERA ANGGIANI 3175055411820007 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
139 FARIDA AGUSTIN 3175056208870005 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
140 SRI RAHAYU. P 3175056981700003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
141 TUTI GUNTARI 3175057112700012 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
142 NYAI SURATMI 3175057112650021 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
143 SUDINAH 3175057112670015 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
144 NURHAYATI 3175056103840005 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
145 SUMIATI 3175056802650003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
146 PURWANTI 3175055911720002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
147 IDA SARIFAH 3175055201581001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
148 ANAN MARIANAH 3175056207660005 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
149 EPONG SUHANAH 3175056912690003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
150 MARLINAH 3175055902770002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
151 SRI DAHRIANI 3175014710700010 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
152 NURDIYAH 3175057012660001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
153 HADAWIYAH 3175054612630006 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
154 SUYATMI 317506001660002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
155 JUMARNI 3175095305680007 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
156 ASIH 3175054101580009 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
157 DEWI ADLINA YUTI 3175056212911001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
158 DARNI 3175045205580001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
159 SUMARNI 3175056909900006 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
160 NURHASANAH 3175055207950006 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
161 MURNIATI 3175055708490003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
162 MULYANI 3175055804780002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
163 MURNI 3175057012600012 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
164 DEDE SURYANI 3175055706751001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
165 KARNI 3175056204780003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
166 IIS MARIAM 3175055312630002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
167 SRI WAHYUNI 3175057006660002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
168 MIMI MARYANIH 3175055707640011 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
169 MURNI 3175055505710003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
170 SUSANTI 3175055903700002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
171 FARIDA T HARIANJA 3175055408680003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
172 RETNO ENY MASTUTI 3175054111840005 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
173 SUPARNI 3276085102580001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
174 IKAH 3175057112700017 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
175 NENAH SUSIAWATI 3175094106650001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
176 NARINAWATI 3174034304840003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
177 MUNAWAROH 3175055603760003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
178 HAMIDAH 3175055410770002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
179 HADIJAH 3175056108760003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
180 DARIMAN 3175056004560002 Laki-Iaki LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
181 RIENY MAYASARI 3175054605790006 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
182 ESTI SUNARTININGSIH 3175056008880007 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
184 LIA ASTUTI 3175056708810004 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
185 SARTINI 3175055411821001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
186 SUKMAYATI 3175055409660006 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
187 NURLAELA 3175056504740002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
188 TITIN SUMARNI 3175054104640003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
189 NURYANAH 3175055611520003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
190 MELLY SJAFIMAR D 3175096603650002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
191 MARLINA 3175096704820011 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
192 SRI MULYANI 3175056409770002 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
193 YANI ROSYANI 3175055912680005 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
194 HAYU SETYANINGRUM 3175056209700004 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
195 NYAMI RAHAYU 3175056202710003 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
196 NURJANAH 31750558017210001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
197 SAYANTI 3175055904690004 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
198 NGATINI 3175056101650001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
199 MUSILAH 3175054503620004 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
200 MAISAROH 3175055505731001 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
201 ROHANI 3175054504820004 perempuan LANSIA YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
DATA ANAK YATIM
1 LUTHFI ZIYYAN DARMAWAN 10 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
2 M.YOGA .W 11 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
3 AGUS KUNCORO 13 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
4 INDIGO AVISENA 13 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
5 RIYAN SUYANTO 13 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
6 AKHDAN ARIEF. A 11 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
7 VONY NABILA 11 th Perempuan ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
8 ALLIF TEGAR 7 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
9 RICFA ZAHRA 9 th Perempuan ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
10 EZAR RADIANSYAH 8 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
11 VANIA ELISYA LUMETTA 10 th Perempuan ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
12 NADIRA THIFANI 5 th Perempuan ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
13 RAHMAT BODAWI 15 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
14 SEPTIAM ABADI. R 13 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
15 RAHMA NURHIDAYAT 15 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
16 PUTRI RAHMAWATI 11 th Perempuan ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
17 INDAH NILA MUNA 9 th Perempuan ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
18 MOH. DAFI 17 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
19 FIRNA 16 th Perempuan ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
20 RIZA KUALIS. S 16 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
21 GHITSA OCTAVIA. S 16 th Perempuan ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
22 ANDI PRAKOSO 15 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
23 M. SULTAN HAIDAR. P 13 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
DATA ANAK YATIM
31 RAHMA KAHIRUNISA 13 th Perempuan ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
32 FADIA SEPTIANI PUTRI 13 th Perempuan ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
33 AMIRUDIN AZIZ 16 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
34 JANUAR PUTRA PRATAMA 16 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
35 M. AKBAR SAMUDRA 17 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
36 KHESA PUTRI ANDINI 17 th Perempuan ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
37 DEDI JUNEDI 14 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
38 TEDY ALFARIZI 7 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
39 YENNISA AZIZAH 14 th Perempuan ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
40 DAFA ALFARIZI 11 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
41 GILANG RAMADHAN 9 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
42 CHANTIKA ALIRIA. A 7 th Perempuan ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
43 PUTRI WULANDARI 17 th Perempuan ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
44 NANDA NURHIKMAH 13 th Perempuan ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
45 RANGGA NURHARDIANSYAH 10 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
46 ANGGI NUR ANGGRAINI 9 th Perempuan ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
47 ANISA NUR SAFITRI 9 th Perempuan ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
48 FAHRI ARDIANSYAH 12 th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
49 M. FIQIH RIZQHI 9 Th Laki-Iaki ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
50 SASYAH FAKHRIYAH 11 Th Perempuan ANAK YATIM YAYASAN ABDUL AS'SALAM KETUA YAYASAN 082123479497
Sekretariat: Jl. Pondok Baru Raya Rt.007/Rw.0l1 No. 12 cijantung pasar Rebo,
Jakarta Timur ,Telp.: 08212347 8497
Kantor Kegiatan:Jl Pondok Baru Timur Rt.002/RW.0l l No.l0 A,Cijantung
Pasar Rebo,.Iakarta Timur 13770,Te1p: A8212347 8497
Email: aMulassalam@vahoo.com
FORMULIR PENDAFTARAN
Nama
NIK
NO KK
TempaUTanggal Lahir
Alamat
Warga Negara
Jenis Kelamin
Agama
No.WA/Email
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
SYARAT PENDAFTARAN
'1. Mengisi formulir pendaftaran
2. Setia kepada Pancasila,Undang- Undang Dasar Negara Republik lndonesia
Tahun 1945,Negara Kesatuan Republik lndonesia,Bhinneka Tunggal tka,dan
cita-cita proklamasi 17 Agustus ig45;
\
3. Menjaga Nama Baik Yayasan;
4. Bebas dari penyalahagunaan narkotika;
5. Pas photo berurarna ukuran 3x4 dan 4x6 masing-masing 2 lembar
6. Fotocopy KTP dan KK,
7. Surat keterangan kematian (Khusus Yatim
)
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai anggota yayasan Abdul As,salam
Jakarta
Pendaftar
Pas foto 3x4

CONTOH KUPON PENGAMBILAN SEMBAKO

FOTO KERJA SAMA DAN PRODUK BANK DKI SYARIAH

CABANG KELAPA GADING DENGAN YAYASAN ABDUL AS’SALAM
FOTO KERJA SAMA DAN PRODUK BANK DKI SYARIAH

CABANG KELAPA GADING DENGAN YAYASAN ABDUL AS’SALAM
FOTO PLANG DEPAN

FOTO KANTOR

FOTO KANTOR

FOTO KEGIATAN

FOTO KEGIATAN

FOTO KEGIATAN

. FOTO KEGIATAN

. . FOTO KEGIATAN

FOTO KEGIATAN

FOTO KEGIATAN YAYASAN

FOTO-FOTO KEGIATAN

Profil Yayasan Abdul Assalam

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Yayasan Abdul Assalam

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN ABDUL AS’SALAM

Jl. PONDOK BARU RAYA RT. 007 RW.011, NO. 12

Hal :Rekomendasi untuk ditujukan kepada Gubernur DKI Jakarta

Jakarta, September 2022

1. Kata pengantar dan Program kerja yayasan

pelayanan masyarakat,karena belum meratanya pembangunan dalam memberikan pelayanan

pengabdian yang membawa kesejahteraan.

,sesuai izin MENKUMHAM nomor AHU.005.854.AH.01.04. tahun 2019.

A. Bekerjasama dengan Instansi Pemerintah (BUMN)

B. Memberikan dan menyalurkan dana kepada:

a. Anak yatim piatu

c. Mendirikan koperasi Syariah Abdul As’Salam,bertujuan untuk memberikan

kesjahteraan kepada seluruh anggota yayasan Abdul As’Salam.

d. Memberikan sekolah SD,SMP,SMA hingga perguruan tinggi sebagai

pengembangan Ilmu pendidikan dan pengetahuan untuk masyarakat.

kami yang bekerja selama 3 tahun ini dari 2019-2022

PROGRAM KERJA YAYASAN ABDUL ASSALAM

I. Program kerja jangka pendek

I. Program kerja jangka pendek

• Anak Yatim piatu

2. Kegiatan pengajian Majelis Ta’lim kaum Ibu

3. Kegiatan pelatihan Marawis :

4. Kegiataan memperdayakan anggota yang terdiri dari :

Yang sifatnya keterampilan yaitu :

• Belajar Membuat Kue

• Belajar Membuat Keterampilan

II. Program Kerja jangka Panjang :

• Memperdaya anak Yatim Piatu

• Memperdaya Kaum Duafa

• TK (Taman Kanak-kanak / Paud)

• SMP (Sekolah MenengahPertama)

• SMA (Sekolah Menengah Atas)

3. Mengadakan Sunatan masal

5. Tempat Pendidikan Anak Balita :

• Mengadakan fasilitas tempat untuk bermain anak

• Menyediakan taman baca anak

• Wifi gratis belajar pintar onlen

SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini:

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

2. Akan menggunakan belanja dana sesuai dengan rencana penggunaan

3. Akan melaporkan pertanggungjawaban belanja dana sesuai dengan waktu yang

Jakarta,05 September 2022

KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya-benarnya bahwa Berkas dan data

Jakarta,05 September 2022

TIDAK DALAM SENGKETA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini:

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya-benarnya bahwa Yayasan Abdul As’salam

Jakarta,05 September 2022

SK. Menteri Hukum Dan HAM R I

Kp. Purwasari RT. 02 RW. 01

ari ini " E=ie=e" dua *pri I ts ui: duer:.hr_r

- Fi_iLui -l{i_t}tr (sepiil._.ihi t+aLtu fndri_e=ia EaGian E=arEt

Tetangga " fturkun ldarga {r1l r F.e3 u;-ahai-r Ci j an tlrng " -

F.ecan:atan Pasa Rebs, jakarta Tiraur+ Fesregang l'.arti_r'-

l.:.erarnatan Pasar F:ebs, JaF*art;1 Ti*:uro FErnEE;ilq g*:-t*_

o=i" ftu*:un hlarge {:rr-}J, H=r.ur-ahar,- sllantir-g=ari r

le" =ehidang tanah yang a*;an di.uraikan cibe*ah ini.

-Eahi+a u-*sngan hekayaan yanq te}*h 'Jipi=ahh:an

Fa=el .1 " -----

?.-Yaya==x d=pat-- r*errtbui:a l.;;r-ii-=r- cabar':e atE* kantsr

I,IAIT:BUD f'T+$€ TUJUAflI ----_

l.:.erarnatan Pasar F:ebs, JaFart;1 Ti:uro FErnEE;ilq g:-t_

le" =ehidang tanah yang a;an di.uraikan cibeah ini.

-Eahi+a u-sngan hekayaan yanq te}h 'Jipi=ahh:an

?.-Yaya==x d=pat-- rerrtbui:a l.;;r-ii-=r- cabar':e atE kantsr

Feng'=eh.* Lap:-an Tahurian srii Fernhina- d;tanr ft.a.pat-

tariggumg jasab s=pei_-uhr-y. i,:=pacia

=ef r.r--ar:g-kurangnya {:ei-cl-ir.i dari E -----

E. Pegu:--= h=rftal.; nrengudurk;- diri :jari jahatannya,

a Penguru= ctapat juge rEngrfibir !,;=p*i.i=an yarig sah t-ar.Fe

1" F=ngaia= EdalEh Brg:rn Ya'yxsan yeng briugas irreleLuka*-

l-18'l-igErniEsan dan riieifiberi Feesiihat kepada Peguri:= dalem

[= Fengaae.= ierdiri dri l- (s+atu) ora;:g rtslr Lehih

l_I ,--!..t. t ,[.-\