PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SDN 012 BUNTU TERPEDO
Alamat : Salulaiya, Desa Terpedo Jaya, Kec. Sabbang, Kab. Luwu Utara
BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR : 411/ /SDN-012/XII/2017

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas yang bertanda
tangan di bawah ini:

1. Nama : MUH. ZULHAM NASPAR, S.Pd.SD

Jabatan : Kepala SDN 012 Buntu Terpedo
Alamat : Kelurahan Marobo, Kecamatan Sabbang
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : AMIRULLAH S.Sos

NIP : 19651101 199003 1 004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen yang diangkat dengan Surat Keputusan Kepala LPMP
Sulawesi Selatan
Nomor : 52/J20.1/KP/,2017 tanggal 5 Januari 2017
Alamat : Jl. A.P. Pettarani, Makassar
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Program Pengembangan
Sekolah Model Penjaminanan Mutu Pendidikan sesuai dengan Surat Keputusan Nomor:
1359/D7.24/KP/2017 dan Perjanjian Kerja Sama nomor: 2439 /D7.24/HK/2017
dan nomor : 411/ /SDN-012/VI/2017 Tanggal 8 Juni 2017
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian
sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 8.000.000 ( Delapan Juta Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 8.000.000 ( Delapan Juta Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 ( Nol Rupiah )
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pengembangan
Sekolah Model Penjaminan Mutu Pendidikan sebesar Rp. 8.000.000 (Delapan Juta Rupiah) telah
disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa Program Pengembangan Sekolah Model SDN 012 Buntu Terpedo
dengan nilai Rp. 8.000.000 (Delapan Juta Rupiah)

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para
Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen LPMP
Kepala SDN 012 BUNTU TERPEDO Sulawesi Selatan

MUH. ZULHAM NASPAR, S.Pd AMIRULLAH S.Sos.

NIP. 19800624 200502 1 003 NIP. 19651101 199003 1 004