Alamat : Jln Lintas Sumatera Aro Talang Kec. Gunung Talang Kab. Solok.

Sumatera Barat
Telp :085274545021 – 081363281957
Bank Nagari Solok : 0600.0210.34507-6

Nomor : 089 /PPSJR/AKT/TI-2018 Anau Kadok Talang, November 2018

Lamp : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop
dan Peralatan Pelatihan Kerja Blk Komunitas

Kepada Yth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakerjaan RI
Jl. Gatot Subroto Kay 51
Di-
JAKARTA SELATAN

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan Gedung
Workshop dan Peralatan Pelatihan Kerja Kejuruan Bahasa di Pondok Pesantren Jabal Rahmah yang
beralamat di Jorong Anau Kadok Kelurahan Talang Kecamatan Gunung Talang Kabupaten Solok
Provinsi Sumatera Barat. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Proposal
2. Profil Pondok Pesantren
3. Surat Pernyataan untuk melaksanakan Pelatihan Kerja
4. Rencana Jadwal Pelaksanaan pekerjaan pembangunan berdasarkan juknis
5. Usulan satu orang instruktur Kejuruan Bahasa
6. Usulan masing-masing anggota Unit Pengelola Kegiatan dan Unit Pengelola Keuangan
7. Fotokopi bukti kepemilikan lahan
8. Surat Pernyataan Ketersediaan lahan dan penjelasan kondisi lahan sesuai juknis
9. Usulan Rencana Anggaran Biaya berdasarkan kejuruan yang diajukan
10. Daftar Sarana dan Prasarana yang dimiliki Ponpes
11. Foto copy Ijin Operasional/ pendirian Ponpes dari kementerian Agama RI
12. Foto copy surat keterangan domisili dari kelurahan/ desa setempat yang masih berlaku atau yang
telah dilegalisir tahun 2018 oleh kepala kelurahan/ desa
13. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon
14. Surat keterangan referensi bank rekening lembaga pemohon
15. Foto copy KTP Penanggung Jawab/ Pimpinan Ponpes, dan seluruh Unit Pengelola Kegiatan dan
keuangan (masing-masing 3 orang)
Demikian pemohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan banyak
terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Pimpinan Ponpes
Jabal Rahmah

Tgk. Yulidurrahman, S.Pd

 Alamat : Jln Lintas Sumatera Aro Talang Kec. Gunung Talang Kab. Solok. Sumatera Barat
Telp :085274545021 – 081363281957
Bank Nagari Solok : 0600.0210.34507-6

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tgk. Yulidur Rahman, S.Pd
Jabatan : Pimpinan
Bertindak atas nama : Jabal Rahmah
Alamat lembaga :Jr. Anau Kadok, Kec. Gunung Talang, Kab. Solok
Telp : 085274545021

Dengan ini menyatakan bahwa bila kami mendapat Bantuan Pembangunan Gedung Workshop dari
Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan dan Produktivitas,
Kementerian Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2019:

1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan bantuan.
2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan kerja yang mengacu pada standar
kompetensi kerja secara berkesinambungan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanghung jawab.

Anau Kadok, November 2018

Mengetahui
Pimpinan Ponpes
Jabal Rahmah

Tgk. Yulidurrahman, S.Pd

 Alamat : Jln Lintas Sumatera Aro Talang Kec. Gunung Talang Kab. Solok. Sumatera Barat
Telp :085274545021 – 081363281957
Bank Nagari Solok : 0600.0210.34507-6

BIODATA DATA INSTRUKTUR/ CALON INSTRUKTUR

1. Nama : Aulia Tofiq, S.Pd

2. Tempat tanggal lahir
3. Alamat
4. Pendidikan terakhir
5. Sertifikat yang dimiliki
6. Pengalaman mengajar/ bekerja
7. Hp
: Talang,
: Jr. Anau Kadok, Kel. Talang, Kec. Gunung Talang
: S1 Pdd. B.Inggris STKIP PGRI Padang
: Toefl B. Inggris
: Guru B.Inggris di PPs Jabal Rahmah
: 085363459084

Mengetahui
Pimpinan Ponpes
Jabal Rahmah Calon Instruktur

Tgk. Yulidurrahman, S.Pd Aulia Tofiq, S.Pd

 Alamat : Jln Lintas Sumatera Aro Talang Kec. Gunung Talang Kab. Solok. Sumatera Barat
Telp :085274545021 – 081363281957
Bank Nagari Solok : 0600.0210.34507-6

Nomor : 090 /PPSJR/AKT/TI-2018 Anau Kadok Talang, November 2018

Lamp :-
Perihal : Surat Usulan Calon Unit Pengelola Kegiatan dan Keuangan
Bantuan pembangunan Workshop BLK Komunitas

Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas

Kementerian Ketenagakerjaan RI.
di- Jakarta

Memperhatikan Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pembangunan Workshop tahun 2019, bila lembaga
kami nantinya ditetapkan mendapat bantuan Peralatan Pelatihan, bersama ini kami mengusulkan:

Unit Pengelola Kegiatan:

1 Ketua Dasrianto, S.Pd.I 081363281957

2 Sekretaris Dinul Haq, S.Pd 085274410558

3 Anggota Puji Maulana, S.Pd 085375090109

Unit Pengelola Keuangan:

1 Ketua Andi Saputra 082383489787

2 Sekretaris Maria Susanti, S.Hum 082170509200

3 Anggota Wira Usna,S.Pd.I 085274706072

Demikian surat usulan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Anau Kadok, November 2018

Mengetahui
Pimpinan Ponpes
Jabal Rahmah

Tgk. Yulidurrahman, S.Pd

 Alamat : Jln Lintas Sumatera Aro Talang Kec. Gunung Talang Kab. Solok. Sumatera Barat
Telp :085274545021 – 081363281957
Bank Nagari Solok : 0600.0210.34507-6

SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN LAHAN UNTUK BANYUAN PEMBANGUNAN GEDUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tgk. Yulidur Rahman, S.Pd
Jabatan : Pimpinan
Alamat : Jr. Anau Kadok, Kel.Talang, Kec. Gunung Talang, Kab. Solok

Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/ bangunan yang terletak di:
Jr. Anau Kadok Kelurahan Talang, Kecamatan Gunung Talang, Kabupaten Solok, ukuran lahan seluas
2000 m2.
Dengan batas-batas sebagai berikut:
1. Sebelah utara berbatasan dengan tanah milik tanah adat
2. Sebelah selatan berbatasan dengan tanah milik tanah adat
3. Sebelah selatan berbatasan dengan tanah milik tanah ulayat
4. Sebelah selatan berbatasan dengan tanah milik tanah ulayat
Akan dipergunakan untuk dibangun Gedung Workshop Kejuruan Bahasa BLK Komunitas cukup
memadai sesuai dengan petunjuk teknis 2019 pelaksanaan bantuan pembangunan gedung workshop BLK
Komunitas dan tidak dalam keadaan sengketa. Kondisi lahan tersebut adalah lahan siap bangun tanpa
perlu pengurungan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anau Kadok, November 2018

Mengetahui
Pimpinan Ponpes
Jabal Rahmah

Tgk. Yulidurrahman, S.Pd