FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr, Iwan Putra 1 Nama Ervika Susanti
2 NIP 19681611 200212 1 002 2 NIP 19780726 200312 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I / III b
4 Jabatan Direktur RSUD 4 Jabatan Perawat Pelaksana lanjtan
5 Unit Kerja RSUD STS Kab. Tebo 5 Unit Kerja RSUD Kab Tebo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melaksanakan Analisa Data untuk merumuskan diagnosa kegiataan

1 0.005 3.5 700 rumusan 100 12 bln -
keperawatan analisa sederhana pada keluarga
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0

9 0

10 0
11 0
12
Jakarta, Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr, Iwan Putra Ervika Susanti

19681611 200212 1 002 19780726 200312 2 005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian ...... Januari s.d. ...... Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Melaksanakan Analisa Data untuk merumuskan

1 diagnosa kegiataan keperawatan analisa sederhana 3.5 700 rumusan 100 12 bln - 3.5 700 rumusan 90 12 bln - 266.00
pada keluarga
2 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0!
3 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0!
4 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0!
0
5 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0!

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr, Iwan Putra

19681611 200212 1 002
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

88.67

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

88.67
(Baik)

mber 2014
nilai,

utra
12 1 002
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
88.67 x 60% 53.20

1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2. Integritas 88 (Baik)

3. Komitmen 90 (Baik)

4. Disiplin 89 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 90 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
Jumlah 447

Nilai rata – rata 89.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Nilai Perilaku Kerja 89.40 x 40% 35.76

88.96

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

KEBERATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

...................................................................... JANGKA WAKTU PENILAIAN

...................................................................... BULAN : ........... Januari s/d ...... Desember ........
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Ervika Susanti

b.      N I P 19780726 200312 2 005

9. DIBUAT TANGGAL, Januari 20...........
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk I / III b

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana lanjtan

e.      Unit Organisasi RSUD Kab Tebo

dr, Iwan Putra
19681611 200212 1 002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr, Iwan Putra

10. DITERIMA TANGGAL, Januari 20............
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19681611 200212 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV a

d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur RSUD

Ervika Susanti
19780726 200312 2 005 e.      Unit Organisasi RSUD STS Kab. Tebo

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, Januari ............
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi