PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 MINGGU

STANDAR/ELEMEM
NO LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN

Membuat Usulan Untuk
Penerbitan Izin Operasional dari
1 Kriteria 2.1.1 ep 4
Bupati Paser atau Badan
Perijinan Terpadu
Membuat Usulan UPL-UKL dan
2 Kriteria 2.1.2 ep 3
IPAL
Puskesmas Berkoordinasi
dengan Dinas Kesehatan Untuk
Surat Izin Operasional
Usulan Penerbitan Izin 11-Feb-19 Bab II
Puskesmas sudah tersedia
Operasional dari Bupati Paser
atau Badan Perijinan Terpadu Windows 8:
Dokumen mengenai UPL,
UKL tunggu dari bu flora
Puskesmas Berkoordinasi
IPAL Sudah Tersedia namun dan IPAL surat
dengan Dinas Kesehatan Permohonan
belum difungsikan karena belum Apr-21 dan foto Babsdh II
Mengenai Permohonan Petunjuk tersedia
ada penggunaan IPAL
Penanganan Limbah Medis IPAL

Melengkapi Bukti Prasarana Puskesmas Melengkapi APAR 2

3 Kriteria 2.1.4 ep 1, 2 dan 5
4 Kriteria 2.1.5 ep 2, 5 dan 6
5 Kriteria 2.2.2 ep 3
APAR, Penangkal Petir, KAK
Puskesmas dan Membuat KAK Kg, alat penangkal Petir dan
Pemeliharaan Prasarana dan 16-May-19 Bab II
pemeliharaan Prasarana Serta membuat KAK Pemeliharaan
Kartu Monitoring sudah tersedia
Bukti RTL Monitoring Prasarana
Windows 8:
Puskesmas Membuat SOP Kamis, 24 juni 2021
Pemeliharaan Alat medis dan pelaksanaan kalibrasi oleh
Membuat SOP Pemeliharaan SOP Pemeliharaan Alat Medis Dinkes, Surat Usulan
Non Medis dan Puskesmas
Alat Medis dan Non Medis serta dan Non Medis Hasil Monitoring 6-Jan-21 Bab II
kalirasi dan hasil kalibrasi
Berkoordinasi dengan Dinas sdh tersedia
Hasil Monitoring Kalibrasi Kalibrasi Sudah tersedia
Kesehatan Mengenai Kalibrasi
Alat Medis Dan Non Medis
Puskesmas Melakukan Evaluasi
dan Berkoordinasi Dengan Dinas Hasil Evaluasi Pemenuhan
Membuat Usulan untuk membuat Kesehatan Untuk Memenuhi Kebutuhan Tenaga Terhadap
Surat Permohonan memenuhi Kebutuhan Tenaga Terhadap Persyaratan, Rencana 2-Oct-20 Bab II
kebutuhan Tenaga kesehatan Persyaratan, Rencana Pemenuhan Kebutuhan sudah
Pemenuhan Kebutuhan dan tersedia
Tindak Lanjut

6 Kriteria 2.3.1 ep 3
7 Kriteria 2.3.2 ep 3
8 Kriteria 2.3.3 ep 1 dan 2
9 Kriteria 2.3.4 ep 6
10 Kriteria 2.3.5 ep 3
11 Kriteria 2.3.6 ep 2
12 Kriteria 2.3.6 ep 3
Menyempurnakan SOP
Komunikasi dan Koordinasi Pada
Struktur organisasi
Membuat Bukti Hasil Evaluasi
Pelaksanaan Uraian Tugas
Membuat Kajian terhadap
Struktur Organisasi Puskesmas
Serta Bukti Tindak Lanjut Hasil
Kajian Struktut Organisasi
Membuat Bukti Evaluasi dan
Tindak Lanjut Penerapan Hasil
Pelatihan
Membuat Bukti Dokumen
Pelaksana Kegiatan Mengikuti
Seminar (Workshop)
Membuat Bukti Pelaksanaan
Komunikasi Kepada Pelaksana
Pelayanan Dan Masyarakat
Tentang Tata Nilai Dan Tujuan
Puskesmas
Membuat Bukti Peninjauan Ulang Observasi dan Evaluasi
Tentang Tata Nilai Dan Tujuan Terhadap Tata Nilai yang dimiliki Nilai Dan Tujuan Puskesmas
Puskesmas
Menyempurnakan Dokumen SOP
SOP Garis Komando Pada
Garis Komando yang jelas
Struktur Organisasi Sudah 2-Oct-20 Bab II
berkaitan dengan Komunikasi
Tersedia dan sudah jelas
pada Struktur Organisasi
Kepala Puskesmas Melakukan
Bukti Evaluasi Pelaksanaan
Evaluasi Pelaksanaan Uraian Mar-20 Bab II
Uraian Tugas Sudah tersedia
Tugas
Puskesmas Melakukan Kajian
terhadap Struktur Organisasi Bukti Kajian Struktur Organisasi
Puskesmas Serta Bukti Tindak dan Perubahan Struktur Nov-18 Bab II
Lanjut Hasil Kajian Struktut Organisasi Tersedia
Organisasi
Pimpinan Puskesmas
Mengumpulkan Staf Puskesmas Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut
yang mengikuti Pelatihan Untuk Penerapan hasil Pelatihan serta Bab II
Melakukan Evaluasi dan Tindak Bukti Pelaksanaannya Tersedia
Lanjut Penerapan hasil Pelatihan
Pelaksana Kegiatan PJ PPI
Bukti Dokumen Pelaksana Windows 8:
mengikuti Seminar (Zooming) 27-Jun-21 Bab II
Kegiatan Tersedia Belum lengkap karna
tentang hanya dari kegiatan PPI
(siti)
Petugas Puskesmas
Mempromosikan Tata Nilai Dan
Bukti Komunikasi Tentang Tata
tujuan yang dimiliki Puskesmas 3-Oct-20 Bab II
Niai dan Tujuan Tersedia
Secara Efektif Kepada Pelaksana
Pelayanan Dan Masyarakat
Kepala Puskesmas Melakukan
Bukti Peninjauan Ulang Tata
11-Jan-21 Bab II
Puskesmas Kepada Seluruh Staf Tersedia
Puskesmas Secara berkala

Membuat Panduan (Kerangka
13 Kriteria 2.3.6 ep 4 Acuan Kegiatan) Tentang
penilaian Kinerja
Membuat Panduan Kerangka
14 Kriteria 2.3.7 ep 1 Acuan Kerja Tentang
Pengaraham Pimpinan
Membuat Panduan (Kerangka
15 Kriteria 2.3.7 ep 2 Acuan Kegiatan) Tentang
penilaian Kinerja
Membuat Panduan (Kerangka
16 Kriteria 2.3.7 ep 4 Acuan Kegiatan) Tentang
Pencatatan dan Pelaporan
Membuat Panduan (Kerangka
17 Kriteria 2.3.8 ep 2 Acuan Kegiatan) Tentang
Pemberdayaan Masyarakat
Membuat Kerangka Acuan Kerja
18 Kriteria 2.3.9 ep 1
Tentang Penilaian Akuntabilitas
Melengkapi Panduan/ Kerangka
Acuan Kerja Tentang Penilaian Panduan Kerangka Acuan Kerja
Kinerja sesuai SK Indikator Tentang Penilaian Kinerja Sudah Bab II
Kinerja Dinas Kesehatan dan SK Tersedia
Puskesmas
Melengkapi Panduan/ Kerangka
Panduan Kerangka Acuan Kerja
Acuan Kerja Tentang
Tentang Pengarahan Pimpinan Bab II
Pengarahan Pimpinan sesuai SK Windows 8:
Sudah Tersedia
Puskesmas to Wiji
Buatkan SK Pimpus ttg
Melengkapi Panduan/ Kerangka Indikator Penilaian Kinerja
Puskesmas
Acuan Kerja Tentang Penilaian Panduan/Kerangka Acuan Kerja
Kinerja sesuai SK Indikator Tentang Penilaian Kinerja Sudah Windows 8: Bab II
Kinerja Dinas Kesehatan dan SK Tersedia Filenya tidak ditemukan
Puskesmas untuk mencetakulang
perbaikan kata panduan
menjadi KAK
Melengkapi Panduan/ Kerangka
Panduan/ Kerangka Acuan Kerja
Acuan Kerja Tentang Pencatatan
Tentang Pencatatan dan Bab II
dan Pelaporan Sesuai dengan
Pelaporan Sudah Tersedia
SK Puskesmas
Melengkapi Panduan/ Kerangka Panduan/ Kerangka Acuan Kerja
Acuan Kerja Tentang Tentang Pemberdayaan Bab II
Pemberdayaan Masyarakat Masyarakat Sudah Tersedia Windows 8:
KAK minta ke UKM (Wiji)
Kepala Puskesmas Membuat Kerangka Acuan Kerja Tentang
Kerangka Acuan Kerja Tentang Penilaian Akuntabilitas Sudah Bab II
Penilaian Akuntabilitas Tersedia

19 Kriteria 2.3.9 ep 3
Membuat Panduan/ Kerangka
Acuan Umpan Balik (Pelaporan)
dari Pelaksana Kepada
Penanggung Upaya Puskesmas
dan Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas Membuat
Panduan/ Kerangka Acuan
Umpan Balik (Pelaporan) dari Panduan/ Kerangka Acuan
Pelaksana Kepada Penanggung Umpan Balik (Pelaporan) dari Bab II
Upaya Puskesmas dan Kepala Pelaksana Sudah Tersedia
Puskesmas Sesuai Dengan SK
Puskesmas

Membuat Bukti Pelaksanaan

20 Kriteria 2.3.10 ep 4
21 Kriteria 2.3.11 ep 2
22 Kriteria 2.3.11 ep 4
Evaluasi Peran Pihak Terkait dan Kepala Puskesmas Melakukan
Bukti Evaluasi dan Tindak lanjut
Tindak Lanjut Dalam Evaluasi dan Tindak Lanjut Peran Bab II
Sudah Tersedia
Penyelenggaraan Upaya Serta Pihak Terkait
Pelayanan Puskesmas
Menyempurnakan Melengkapi Pedoman dan Panduan Kerja
Menyempurnakan Pedoman dan
Pedoman dan Panduan Kerja Penyelenggaraan Masing-
Panduan Kerja Penyelenggaraan Bab II
Penyelenggaraan Masing-Masing Masing Upaya Puskesmas
Masing-Masing Upaya
Upaya Puskesmas Sudah tersedia
Windows 8:
Kepala Puskesmas Membuat SK, SK, Pedoman dan SOP Panduannya Minta ke
Membuat SK dan SOP UKM (Wiji)
Pedoman dan SOP Pengendalian Dokumen dan
Pengendalian Dokiumen dan
Pengendalian Dokumen dan Pengendalian Rekaman Bab II
Pengendalian Rekaman
Pengendalian Rekaman Pelaksana Kegiatan Sudah
Pelaksana Kegiatan
Pelaksana Kegiatan Tersedia

Membuat Panduan Penyusunan Kepala Puskesmas Membuat Panduan Penyusunan Pedoman,

Pedoman, Kerangka Acuan dan Panduan Penyusunan Pedoman, Kerangka Acuan dan SOP
23 Kriteria 2.3.11 ep 5 SOP Penyusunan, Prosedur Kerangka Acuan dan SOP Penyusunan, Prosedur Bab II
Pedoman serta Bukti Penyusunan, Prosedur Pedoman Pedoman serta Bukti
Pelaksanaannya serta Bukti Pelaksanaannya Pelaksanaannya

Membuat Dokumentasi
24 Kriteria 2.3.12 ep 3 dan 4
Pelaksanaan Komunikasi Internal
Membuat Bukti Tindak Lanjut
25 Kriteria 2.3.12 ep 5
Hasil Komunikasi Internal
Melengkapi Dokumentasi
Pelaksanaan Komunikasi Internal
Dokumentasi Pelaksanaan
dengan Melampirkan Undangan, Bab II
Internal Sudh Tersedia
Daftar hadir, Notulen dan Foto
Pelaksanaan
Melakukan Bukti Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut Hasil
Hasil Komunikasi Internal serta Komunikasi Internal Sudah Bab II
Bukti Pelaksanaannya Tersedia

Windows 8:
Bukti RTL dalam Proses
(Minta ke WIJI)

Membuat Bukti Kajian Dampak
Negatif Kegiatan Puskesmas
26 Kriteria 2.3.13 ep 1
Terhadap Lingkungan
Puskesmas
Melakukan Kajian Dampak
Negatif Kegiatan Puskesmas
Terhadap Lingkungan
Puskesmas Dan Bukti
Pelaksanaannya
Bukti Kajian Dampak Negatif
Kegiatan Puskesmas Terhadap
Lingkungan Puskesmas Dan Jul-18 8:
Windows Bab II
Bukti Pelaksanaannya Sudah Bukti RTL dalam Proses
Tersedia (Minta ke WIJI)

Ketua Tata usaha Membuat Kerangka Acuan Kerja Program Windows 8:

27 Kriteria 2.3.14 ep 2
Membuat Kerangka Acuan Kerja
Kerangka Acuan Kerja Program Pembinaan Jaringan Fasillitas Tahun 2021 dalam proses
Program Pembinaan Jaringan 2018 Bab II
Pembinaan Jaringan Fasillitas Pelayanan Kesehatan Sudah pembuatan sdr BAYU
Fasillitas Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan tersedia

Membuat Panduan/ Kerangka Kepala Puskesmas Membuat Kerangka Acuan Pengelolaan

Acuan Pengelolaan Data Panduan/ Kerangka Acuan Data (Pengumpulan
28 Kriteria 2.3.17 ep 2 (Pengumpulan Penyimpanan dan Pengelolaan Data (Pengumpulan Penyimpanan dan Rrtrieving May-21 Bab II
Rrtrieving (Pencarian Kembali) Penyimpanan dan Rrtrieving (Pencarian Kembali) data sudah
data (Pencarian Kembali) data Tersedia

Membuat Bukti Evaluasi dan Membuat Bukti Evaluasi dan Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut
29 Kriteria 2.3.17 ep 5 Tindak Lanjut Pengelolaan Data Tindak Lanjut Pengelolaan Data Pengelolaan Data dan Informasi Windows 8: Bab II
dan Informasi dan Informasi dalam Proses RTL tanyakan ke ka.TU

30 Kriteria 2.4.1 ep 3
31 Kriteria 2.4.2 ep 1
Membuat SK dan SOP Tentang Kepala Puskesmas Membuat SK SK dan SOP Tentang Prosedur
Prosedur Penyelenggaraan dan SOP Tentang Prosedur Penyelenggaraan Puskesmas Bab II
Puskesmas Penyelenggaraan Puskesmas Belum Tersedia Windows 8:
sedang proses cari di
scribt
Melengkapi Bukti Kesepakatan
Bersama antara Kepala Melengkapi Bukti Kesepakatan/ Bukti Kesepakatan/ Komitmen
Puskesmas, Penanggung Jawab Komitmen Bersama Tentang Bersama Tentang Peraturan 6-Jan-21 Bab II
dan Pelaksana Kegiatan Tentang Peraturan Internal Internal Sudah Tersedia
Peraturan Internal

Membuat Bukti Monitoring
32 Kriteria 2.5.2 ep 2 dan 3
Kepada Pihak Ketiga
Melaksanakan Monitoring
Kepada Pihak Ketiga Berdasar Monitoring Kinerja Pihak Ketiga, Windows 8:
Kontrak atau Perjanjian Kerja Evaluasi dan Tindak Lanjut update MOU 2021 Bab II
Serta Tindak Lanjut Hasil Sudah Tersedia
Monitoring

33 Kriteria 2.6.1 ep 3
34 Kriteria 2.6.1 ep 8
35 Kriteria 2.6.1 ep 9
Kepala Puskesmas
Membuat KAK untuk melengkapi Kerangka Acuan Kerja
Membuat KAK Pemeliharaan
jadwal Pemeliharaan Sarana dan Pemeliharaan Sarana dan Bab II
Sarana dan Prasarana
Prasarana Prasarana Sudah Tersedia
Membuat KAK Pemeliharaan
Kendaraan Roda Dua dan Empat Melengkapi dengan Membuat Kerangka Acuan Kerja
untuk Melengkapi Observasi KAK Pemeliharaan Kendaraan Pemeliharaan Kendaraan Roda Bab II
Kendaraan Dalam Keadaan Roda Dua dan Empat Dua dan Empat Sudah Tersedia
Terawat danBersih
Membuat Bukti Dokumen Puskesmas Membuat Bukti Bukti Dokumen Pelaksanaan
Pelaksanaan Pemeliharaan Dokumen Pelaksanaan Pemeliharaan Kendaraan Sudah Bab II
Kendaraan Pemeliharaan Kendaraan Tersedia
Penanggung Jawab ADMEN
Puskesmas
ses
 PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 BULAN
(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
Menyempurnakan Memisahkan dokumen
Ada dokumen RPK 2018
1 Kriteria 1.1.1 ep 5 dan 6 dokumen RPK 2018 dan RPK 2018 dan draf RUK Nov-Des 2018 Bab I
dan draf RUK 2019
draf RUK 2019 2019

Menyelaraskan RPK Memasukan RPK bulanan

Adanya RPK bulanan
2 Kriteria 1.1.4 ep 2 -5 bulanan dengan RPK dalam dokumen RPK Nov-Des 2018 Bab I
dan RPK tahunan
tahunan tahunan

Koordinasi dengan semua

pelaksana kegiatan
Sudah ada jadwal
Melengkapi jadwal Koordinasi dengan
3 Kriteria 1.2.4 ep 1-2 pelaksanaan kegiatan Nov-Des 2018 Bab I
pelaksanakan kegiatan masyarakat dalam yang disepakati
membuat kesepakatan
jadwal kegiatan

Melengkapi bukti telusur Mencroscek ulang bukti Bukti telusur Minlok

4 Kriteria 1.2.5 ep 1 Minlok bulanan dan telusur Minlok bulanan bulanan dan Minlok Nov-Des 2018 Bab I
Minlok triwulan dan Minlok triwulan triwulan lengkap

Melakukan pertemuan Adanya bukti umpan

Melengkapi bukti umpan
dengan Tim Mutu se balik dari masyarkat
balik dari masyarakat
5 Kriteria 1.2.6 ep 1 -4 minggu sekali untuk yang diinformasikan Nov-Des 2018 Tim Mutu
baik analisis, tindak
membahas tentang melalui papan
lanjut dan evaluasinya.
umpan balik masyarakat pemberitahuan

Melakukan monitoring Bukti adanya

Melakukan pertemuan
dan evaluasi hasil pertemuan pembahasan Pimpinan
6 Kriteria 1.3.1 ep 1-5 tim PKP setiap 3 bulan Nov-Des 2018
penilaian kinerja penilaian kinerja puskesmas
sekali
Puskesmas puskesmas
 Melengkapi dokumen
Melakukan Rapat
penilaian kinerja,
Tinjauan Manajemen Dokumentasi tentang Desember Pimpinan
7 Kriteria 1.3.2 ep 1-5 dokumen Lokmin,
minimal 2 kali dalam RTM 2018 puskesmas
Dokumen RTM, dokumen
setahun
audit internal

Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal

pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
8 2.1.4. EP 2-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan-19 admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
prasarana puskesmas. prasarana puskesmas. prasarana puskesams

Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal

pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
9 2.1.5. EP 2-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan-19 admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
sarana puskesmas. sarana puskesmas. sarana puskesams

melakukan perbaikan
menyempurnakan SOP ada SOP tentang
tentang isi SOP
10 2.3.1 EP. 3 komunikasi dan komunikasi dan Jan-19 admen bab 2
komunikasi dan
koordinasi koordinasi
koordinasi

ada bukti evaluasi dan adanya bukti evaluasi

bukti evaluasi terhadap
11 2.3.3. EP. 1-2 tindak lanjut stuktur dan tindak lanjut Dec-18 admen bab 2
stuktur organisasi
organisasi stuktur organisasi

menyempurnakan memperbaiki kerangka adanya kerangka acuan

12 2.3.5 EP 2-3 Jan-19 admen bab 2
kerangka acuan program acuan program orientasi program orientasi

menyempurnakan SOP melakukan perbaikan tersedia SOP seminar

13 seminar, pendidikan dan tentang isi SOP seminar, pendidikan dan Jan-19 admen bab 2
pelatihan pelatihan dan pendidikan pelatihan
 menyempurnakan SOP melakukan perbaikan tersedia SOP tentang
tentang komunikasi, visi tentang isi SOP visi, misi, komunikasi, visi misi,
14 2.3.6 EP 2 Jan-19 admen bab 2
misi, tujuan dan tata nilai tujuan dan tata tujuan dan tata nilai
puskesmas nilaipuskesmas puskesmas

menyempurnakan bukti- ada bukti-bukti tentang

ada bukti-bukti tentang
bukti pelaksanaan, pelaksanaan,
15 2.3.7 EP 1-4 pelaksanaan, pengarahan Feb-19 admen bab 2
pengarahan dan pengarahan dan
dan dukungan pimpinan
dukungan pimpinan dukungan pimpinan

menyempurnakan terdapat kejelasan terdapat kejelasan

kejelasan tanggung jawab tanggung jawab Pimpinan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, Pimpinan Puskesmas,
penanggungjawab upaya penanggungjawab upaya penanggungjawab upaya
Puskesmas dan Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk kegiatan untuk pelaksana kegiatan
memfasilitasi kegiatan memfasilitasi kegiatan untuk memfasilitasi
16 2.3.8 ep 1 Feb-19 admen bab 2
pembangunan pembangunan kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan dan pemberdayaan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari
perencanaan, perencanaan, perencanaan,
pelaksanaan dan pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasi. evaluasi. evaluasi.

menyempurnakan SOP
ada SOP pemberdayaan ada SOP pemberdayaan
pemberdayaan
masyarakat dalam masyarakat dalam
masyarakat dalam
17 2.3.8 ep 2 perencanaan maupun perencanaan maupun Dec-18 admen bab 2
perencanaan maupun
pelaksanaan program pelaksanaan program
pelaksanaan program
Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
 Ada SOP tentang
menyempurnakan SOP Ada SOP tentang
komunikasi dengan
tentang komunikasi komunikasi dengan
sasaran program dan
dengan sasaran program sasaran program dan
18 2.3.8 ep 8 masyarakat tentang Dec-18 admen bab 2
dan masyarakat tentang masyarakat tentang
penyelenggaraan
penyelenggaraan program penyelenggaraan program
program dan kegiatan
dan kegiatan Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
Puskesmas

menyempurnakan SOP,
Ada SOP, kerangka acuan Ada SOP, kerangka
kerangka acuan atau
atau pedoman penilaian, acuan atau pedoman
pedoman penilaian,
19 2.3.9 ep 1 instrumen penilaian penilaian, instrumen Dec-18 admen bab 2
instrumen penilaian
akuntabilitas para penilaian akuntabilitas
akuntabilitas para
penanggungjawab para penanggungjawab
penanggungjawab

menyempurnakan SOP Tersedia SOP tentang

ada SOP tentang
tentang pendelegasian pendelegasian
20 2.3.9 ep 2 pendelegasian wewenang Dec-18 admen bab 2
wewenang dengan kriteria wewenang dengan
dengan kriteria yang jelas
yang jelas kriteria yang jelas

Adanya bukti
terdapat bukti
identifikasi,
menyempurnakan bukti identifikasi, pelaksanaan
pelaksanaan dan
komunikasi dan dan evaluasi terhadap
21 2.3.10 ep 1-3 evaluasi terhadap peran Feb-19 admen bab 2
koordinasi dengan pihak peran pihak-pihak terkait
pihak-pihak terkait
terkait dalam penyelenggaraan
dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas.
upaya Puskesmas.

Menyempurnakan SOP Melakukan perbaikan isi Tersedia SOP

Pelaksanaan kegiaan SOP Pelaksanaan kegiaan Pelaksanaan kegiaan
upaya Puskesmas, upaya Puskesmas, upaya Puskesmas,
22 2.3.11 ep 3-4 Feb-19 admen bab 2
pengendalian dokumen pengendalian dokumen pengendalian dokumen
danSOP pengendalian danSOP pengendalian danSOP pengendalian
rekaman rekaman rekaman
 Menyempurnakan SOP Melakukan perbaikan isi
Tersedia SOP tentang
23 2.3.12 ep 2 tentang komunikasi SOP tentang komunikasi Dec-18 admen bab 2
komunikasi internal
internal internal

Membuat pemetaan Membuat pemetaan

terdapat peta wilayah
wilayah jejaring dan wilayah jejaring dan
jejaring dan jaringan di
jaringan untuk jaringan untuk
24 2.3.14 ep 1 wilayah kerja UPT Feb-19 admen bab 2
kemudahan akses, kemudahan akses,
Puskesmas Kecamatan
penjelasan cakupan penjelasan cakupan
Pamarayan
pelayanan pelayanan

Menyempurnakan SOP Tersedia SOP

SOP Pengumpulan,
Pengumpulan, Pengumpulan,
penyimpanan data,
25 2.3.17 ep 2-4 penyimpanan data, penyimpanan data, Jan-19 admen bab 2
analisa data, pelaporan
analisa data, pelaporan analisa data, pelaporan
dan distribusi informasi.
dan distribusi informasi. dan distribusi informasi.

Menyempurnakan SOP Tersedia SOP Memenuhi

SOP Memenuhi hak dan
26 2.4.1 ep 3 Memenuhi hak dan hak dan kewajiban Dec-18 admen bab 2
kewajiban pengguna
kewajiban pengguna pengguna

Terdapat Peraturan
Memperbaikai Peraturan
internal yang sesuai
Peraturan internal yang internal yang sesuai
dengan visi, misi, tata
sesuai dengan visi, misi, dengan visi, misi, tata
27 2.4.2 ep 2 nilai dan tujuan Jan-19 admen bab 2
tata nilai dan tujuan nilai dan tujuan
Puskesmas dan
Puskesmas. Puskesmas dan ditambah
ditambah peraturan
peraturan sesuai perda
sesuai perda

Membuat program kerja adanya program kerja

Program kerja
pemeliharaan dan bukti pemeliharaan dan bukti
28 2.6.1 ep 3 pemelihararaan sarana Feb-19 admen bab 2
pelaksanaan program pelaksanaan program
dan peralatan Puskesmas
pemeliharaan pemeliharaan
 Membuat pencatatan dan adanya pencatatan dan
Pencatatan dan pelaporan
29 2.6.1 ep 10 pelaporan barang pelaporan barang Feb-19 admen bab 2
barang
inverntaris inverntaris

Peninjauan Ulang Mengadakan pertemuan

dokumen pedoman Tim Manajemen mutu Pedoman Manual Mutu
30 Kriteria 3.1.1 EP 3 JANUARI BAB III
peningkatan mutu dan dalam menyusun Baru
kinerja pedoman Manual Mutu

Melakukan monitoring Hasil dari Lokbul

Adanya Lokbul Bulanan,
31 Kriteria 3.1.2 EP 1-4 dan Evaluasi Mutu dan Bulanan dan JANUARI BAB III
RTM
Kinerja pelaksanaan RTM

adanya bukti Adaya dokumen PKP,

PKP , PTP (BAB 1 )
pengumpulan data
32 kriteria 3.1.4 EP 1 JANUARI BAB III
kinerja dan analisis dan Adanya dokumen PTP
rencana tindak lanjut membuat tampilan grafik
tampilan grafik
data kinerja
Pertemuan TIM audit adanya hasil laporan
internal audit inetrnal

melengkapi KAK Audit pelaksanaan Audit dokumentasi hasil audit SETIAP

33 kriteria 3.1.4 EP 2-5 Internal internal BAB III
internal BULAN
pelaksanaan Rapat
Tinjauan Manajemen

adanya bukti tindak

lanjut hasi pengukuran Adanya dokumen PKP
34 Kriteria 3.1.6 EP 2-5 indikator dan hasil-hasil PKP, PTP (BAB 1) JANUARI BAB III
pelaksanaan tindak lanjut
dalam bentuk perbaikan

Adanya dokuen PTP

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR
NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
Usulan Draft SK
Disampaikan kepada PJ UKM
Pembuatan SK Kebijakan Kepala Puskesmas Adanya SK Kebijakan JAN - MARET
1 4.1.1.4
Kegiatan Program UKM Kegiatan Program UKM 2019
Kepala
Pembuatan SK Disetujui
Puskesmas
Menyerap aspirasi dan Ketua &
umpan balik pada Anggota BAB
kegiatan pertemuan Dokumen Identifikasi 4
Perbaikan Identifikasi dan Tindak lanjut
Tabulasi Umpan balik JAN - MARET
2 4.1.2 dan Tindak lanjut Umpan balik PJ UKM
dari Kotak Saran 2019
Umpan balik Masyarakat Masyarakat sudah
Menganalisa dan tersedia
menindak lanjuti Umpan Tim Mutu
Balik
Perbaikan Dokumen Dokumen Monitoring PJ UKM
Monitoring Pelaksanaan Identifikasi Hasil Pelaksanaan Kegiatan JAN - MARET Ketua &
3 4.2.3.4
Kegiatan UKM Monitoring Program UKM Kemudahan Akses 2019 Anggota BAB
Kemudahan Akses sudah ada 4
1. Perubahan Redaksional PJ UKM
Perbaikan Dokumen Perbaikan Dokumen
2. Identifikasi Hasil
Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan Evaluasi
Terhadap ketepatan Monitoring dan Evaluasi Terhadap ketepatan JAN - MARET Ketua &
4 4.2.4.4 Hasil Kegiatan
waktu,sasaran, dan waktu,sasaran, dan 2019 Anggota BAB
Berdasarkan Ketepatan
Tempat Pelaksanaan Tempat Pelaksanaan 4
Waktu,Sasaran dan
kegiatan UKM kegiatan UKM
Waktu
 Perbaikan Dokumen
Perbaikan Dokumen Hasil Mengidentifikasi Masalah
Hasil Identifikasi Ketua &
Identifikasi Masalah dan dan Hambatan yang JAN - MARET
5 4.2.5.1 Masalah dan Hambatan Anggota BAB
Hambatan Pelaksanaan terjadi dengan telaah dari 2019
Pelaksanaan Kegiatan 4
Kegiatan UKM hasil Kegiatan UKM
UKM

Menganalisa Keluhan
Perbaikan Dokumen Perbaikan Dokumen
Umpan Balik dari Ketua &
Bukti Hasil Analisis Bukti Hasil Analisis JAN - MARET
6 4.2.6.3 kegiatan UKM yang sudah Anggota BAB
Keluhan Umpan Balik Keluhan Umpan Balik 2019
disampaikan Masyarakat 4
Kegiatan UKM Kegiatan UKM
Dengan PDCA

Perbaikan Dokumen
Perbaikan Hasil Evaluasi Menganalisa kembali Ketua &
hasil Evaluasi Upaya JAN - MARET
7 5.1.5.5 Upaya Pencegahan dan Upaya Pencegahan dan Anggota BAB
Pencegahan dan 2019
Minimalisasi Resiko Minimalisasi Resiko 5
Minimalisasi Resiko

Membuat Bukti Tulusur Ketua &

Perbaikan Bukti telusur JAN - MARET
8 5.1.6.5 Perbaikan Bukti telusur ulang sesuai yang di Anggota BAB
sudah ada 2019
arahkan Surveiyor 5

perbaikan kerangka mengkaji ulang kegiatan mengetahui tujuan

JAN - MARET
9 6.1.1.1 acuan kegiatan penggalangan komitemen penggalangan komitmen PJ UKM
2019
penggalang komitmen bersama bersama

mengkaji ulang hasil

perbaikan kerangka mengetahui tujuan JAN - MARET
10 6.1.1.6 identivikasi usulan PJ UKM
acuan Inovasi pembentukan Inovasi 2019
linsek,Toma, program

1. mengkaji redaksi
tujuan dan prosedur mengetahui survey
perbaikan panduan JAN - MARET
11 6.1.4.1 2. hasil perbaikan tentang upaya untuk PJ UKM
survey dan instrumen 2019
perbaikan di sampaikan perbaikan
pad PJ UKM
 Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

-penijauan ulang sop

7.1.1 EP 1 penijauan SOP tersedia nya sop desember
1 pendaftaran , sosialisasi BAB VII
Pendaftaran pendaftran 2018
sop pendaftran
- Membuat pertemuan
dengan penanggung
jawab di setiap unit
pelayanan
7.1.5 EP 2 Membuat PDCA
2 - Tersedianya PDCA 3-Dec-2018 BAB VII
hambatan budaya - Melakukan monitoring
dan evaluasi

- Menjelaskan melalui
hasil PDCA di lokbul
peninjauan SK penijauan dan sosialisasi november -
7.2.1
3 pengulangan tidak perlu ulang sk pengulangan tersedianya sk desember BAB VII
EP 4
selama proses layanan tidak perlu selama proses 2018

Membuat form checklist - Tersedianya bukti

7.3.2 EP 3 Kepatuhan pengisian form
4 evaluasi pemeliharaan implementasi evaluasi 5-Dec-2018 BAB VII
pemeliharaan gedung
gedung pemeliharaan gedung
 - Tersedianya bukti
Hasil evaluasi terhadap
implementasi evaluasi
7.8.1 EP 4 efektifitas penyampaian - Membuat form pre test
5 penyampaian 7-Dec-2018 BAB VII
informasi / edukasi pada dan post test
informasi / edukasi
pasien
pada pasien

- Membuat dan
- Tersedianya jadwal
Jadwal distribusi melakukan pengecekan
7.9.2 EP 3 jadwal distribusi
6 makanan sesuai dengan jadwal distribusi 21-Nov-2018 BAB VII
makanan sesuai dengan
penyakit makanan sesuai dengan
penyakit
penyakit

§ Terlaksananya
§ Sudah dibuat SOP
§  SOP pelaporan program pembuatan SOP
program keselematan
7 8.1.8 EP 3 keselamatan pelaporan pelaporan program 28-Nov-18 BAB VIII
pelaporan insiden di
insiden bukti laporan pelaporan insiden
laboratorium
laboratorium

§ Terlaksananya
§ Sudah dibuat kembali
pembuatan SOP
§  SOP penanganan dan SOP penanganan
8 8.1.8 EP 4 penanganan 28-Nov-18 BAB VIII
pembuangan berbahaya pembuangan bahan
pembuangan bahan
berbahaya
berbahaya

§  Tersedianya evaluasi §  Tersedia data

dan tindak lanjut ketersediaan obat dan § Terlaksananya
9 8.2.1 EP 7 ketersediaan obat dilakukan evaluasi serta evaluasi ketersediaan 28-Nov-18 BAB VIII
dibandingkan dengan tindak lanjut bersama tim obat dan tindak lanjut
formularium mutu
§  Terdapat evaluasi dan §  Terlaksananya
§  Tersedia data evaluasi
tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian PENGELOLA
10 8.2.1 EP 8 kesesuian peresepan 28-Nov-18
peresepan dengan peresepan dengan OBAT
dengan formularium
formularium formularium
Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pemantauan,
pemantauan, pemantauan, pemantauan dan
11 8.5.1 EP 5 perbaiakan alat Nov 2018 BAB VIII
pemeliharaan dan pemeliharaan dan
perbaikan alat perbaikan alat
 Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan
pemantauan, pemantauan,
11 8.5.1 EP 5 Nov 2018 BAB VIII
pemeliharaan dan pemeliharaan dan
perbaikan alat perbaikan alat -ceklis
-PDCA

Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan pemantauan
Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan
pemantauan pelaksanaan
pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan
12 8.5.2.3 dan prosedur Nov 2018 BAB VIII
danprosedur penanganan limbah berbahaya
penanganan limbah
limbah berbahaya
berbahaya
-cek list
-PDCA
Rencana program
keamananlingkunganfisik
Puskesmas: Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan program
program keamanan
13 8.5.3.3 -perencanaan keamanan lingkungan Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik
-pelaksanaan fisik Puskesmas
puskesmas
-pendidikan dan
pelatihan petugas

Bukti monitoring dan

Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring evaluasi program
program keamanan dan evaluasi program keamanan lingkungan
14 8.5.3.4 fisik Puskesmas: Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik keamanan lingkungan
puskesmas fisik puskesmas
-RUK
-RPK

Melakukan pendataan
Dilakukan inventaris inventaris peralatan di   Tersedianya daftar
15 8.6.2.1 22-Nov-18 BAB VIII
peralatan masing-masing unit inventaris
pelayanan

terdapat adanya
Pedoman pelaksanaan mencari referensi tentang
pedoman tentang
evaluasi mandiri dan pedoman pelaksanann nov- des 2018
pelaksanaan mandiri
rekan mandiri dan rekan
dan rekan

Ka TU dan
16 9.1.2.1
UKP
 membuat form monitoring terdapat bukti
nov-desember Ka TU dan
16 9.1.2.1 evaluasi perilaku petugas monitoring pelaksanaan
2018 UKP
Tersedianya pelaksanaan layanan klinis perilaku layanan klinis
evaluasi dan perbaikan
perilaku pelayanan klinis
sosialisasi dan implentasi bukti sosialisasi dan
nov-desember
perilaku petugas layanan implentasi perilaku
2018
klinis petugas layanan klinis

membuat KAK PMKP desember -

tersedianya KAK PMKP PJ UKP
2019 januari 2018

Peningkatan Mutu klinis terdapat bukti

17 9.1.3.2 bukti pertemuan
dan keselamatan pasien sosialisasi dan
penyusunan program desember -
implemntasi kegiatan PJ UKP
peningkatan mutu klinis januari 2018
peningkatan mutu klinis
dan keselelamtan pasien
dan keselamatan pasien

penetapan penanggung tersedianya membuat

membuat penanggung
jawab mutu klinis dan penanggung jawab mutu
jawab mutu klinis dan desember -
keslamatan pasien klinis dan keselamatan PJ UKP
keselamatan pasien januari 2018
dengan kejelasan uraian pasien dengan uraian
18 9.4.1.1 dengan uraian tugas
tugas tugas

melakukan sosialisasi bukti sosisalisasi uraian

desember -
uraian tugas dan tugas dan tanggung
januari 2018
tanggung jawab TIM jawab TIM
adanya kejelasan
kejelasan penanggung
kordinasi dengan penanggung jawab
jawab untuk tiap kegiatan
pimpinan peningkatan untuk tiap kegiatan desember -
19 9.4.2.6 program peningkatan PJ UKP
mutu klinis dan program peningkatan januari 2018
mutu klinis dan
keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskesmas
 PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 TAHUN
(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN

NO METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP
1. Melakukan identifikasi
kebutuhan masyarakat Pimpinan
Adanya RKA Desember
dengan analisis hasil PIS Puskesmas
PK

Adanya dokumen RUK

Kriteria 1.1.1 ep 1-6 dan Menyusun perencanaan tahun berjalan, RPK
Pimpinan
1 kriteria 1.3.1 ep 1-5 dan puskesmas sesuai siklus 2. Melakukan PKP tahun berjalan dan draf Desember
Puskesmas
kriteria 1.3.2 ep 1-5 Manajemn Puskesmas RUK tahun yang akan
datang
Pimpinan
3. Melakukan PTP Desember
Puskesmas
Adanya SK jenis-jenis Pimpinan
4. Melakukan MMD Januari
pelayanan Puskesmas

Adanya umpan balik dari

Kriteria 1.1.2 ep 1-3 1. Wawancara langsung masyarakat yang Setiap minggu
ditindak lanjuti
Melakukan komunikasi
dengan
2 Adanya dokumen bukti Tim Mutu
masyarakat/pengguna 2. Survey Setiap bulan
respon umpan balik
layanan
Kriteria 1.2.6 ep 1-4
3. Kotak keluhan dan
Ada upaya perbaikan
saran Setiap bulan
hasil umpan balik
4. Kotak kepuasan

1. Membuat format 1. Terlaksananya lokmin

setiap bulan Tim Mutu
monitoring dan evaluasi sesuai PMK 44/2016

Adanya monitoring kinerja

3 Kriteria 1.1.3 ep 1-3
dan mutu pelayanan
 2. Adanya upaya
2. Melaksanakan
perbaikan setiap bulan Tim Mutu
Adanya monitoring kinerja monitoring dan evaluasi
3 Kriteria 1.1.3 ep 1-3 program/program inovasi
dan mutu pelayanan

3. Menganalisa hasil Pimpinan

setiap bulan
monitoring dan Evaluasi 3. Adanya RPK bulanan Puskesmas
program
4. Melaksankan lokmin Pimpinan
setiap bulan
bulanan Puskesmas

Menyesuaikan RPK Adanya pertemuan 1. Adanya RKA keuangan

Januari
Puskesmas dengan pimpinan puskesmas Pimpinan
4 Kriteria 1.1.4 ep 1-5
anggaran yang ditetapkan dengan bendahara Puskesmas,
oleh Dinas Kesehatan keuangan
2. RPK puskesmas sesuai
Januari
dengan RKA

Adanya hasil monitoring

dan evaluasi, baik dari Pimpinan
5 Kriteria 1.1.5 ep 1-4 Adanya pertemuan RTM Hasil pertemuan RTM 3 bln sekali
hasil lokmin, audit puskesmas
internal dan supervisi

Melakukan sosialisasi Membuat leafleat, brosur

Masyarakat mengetahui Pimpinan
6 Kriteria 1.2.1 ep 1-2 tentang jenis-jenis yang dibagikan kepada
jenis-jenis pelayanan Puskesmas
pelayanan masyarakat

Adanya pertemuan Lintas

sektoral yang didalamnya Terlaksananya
Adanya pertemuan Lintas Pimpinan
7 Kriteria 1.2.2 ep 1-2 menjelaskan tentang pertemuan Lintas 3 bln sekali
sektoral Puskesmas
tujuan,sasaran,tupoksi Sektoral
kegaiatan Puskesmas

1. Adanya jadwal
pelayanan
Peninjauan kembali
Memenuhi sarana dan
tentang kemudahan akses Pimpinan
8 Kriteria 1.2.3 ep 1-6 prasarana dalam akses
dalam memberikan Puskesmas
pelayanan puskesmas
pelayanan
 Peninjauan kembali
Memenuhi sarana dan
tentang kemudahan akses Pimpinan
8 Kriteria 1.2.3 ep 1-6 prasarana dalam akses
dalam memberikan 2. Adanya media Puskesmas
pelayanan puskesmas
pelayanan informasi

3. Adanya media visual

tentang pelayanan

1. Adanya pertemuan
dalam kesepakatan jadwal 1. Jadwal kegiatan
Adanya kegiatan kepada kegiatan
masyarakat tentang Pimpinan
9 kriteria 1.2.4 ep 1-3 2. Adanya evaluasi
kesepakatanjadwal Puskesmas
pelaksanaan kegiatan 2. Dokumentasi
kegiatan
3. Adanya rencana tindak pertemuan
lanjut

1. Melakukan monitoring
dan evaluasi serta
1. Kegiatan Lokmin melakukan rencana tindak Hasil PDCA
lanjut yang Pimpinan
10 Kriteria 1.2.5 ep 1-11 berkesinambungan (PDCA) setiap bulan
Puskesmas

2. Kegiatan Lokmin 2. Mendokumentasikan Dokumentasi lengkap

tribulanan semua kegiatan semua kegiatan
3. RTM
Surat Ijin Operasional Mengajukan SIO ke Dinas
11 2.1.1 ep 4 Tersiedia SIO Jan Ka.Pusk/Ka.TU
Puskesmas Perijinan

mengkaji ulang terhadap terdapat bukti evaluasi

Evaluasi bangunan fisik
12 2.1.2 ep 1-3 persyaratan bangunan fisik terhadap bangunan fisik Feb PJ ADMEN
Puskesmas
Puskesmas Puskesmas

Membuat denah ruangan

bagi pengunjung dan Tersedia denah ruangan
13 2.1.3 ep 2 Kemudahan akses Feb PJ ADMEN
kemudahan akses bagi dan kemudahan akses
disabilitas
 Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal
pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
14 2.1.4 ep 1-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
prasarana puskesmas. prasarana puskesmas. prasarana puskesams

Membuat daftar inventaris, Tersedia daftar inventari,

jadwal pemeliharaan, bukti jadwal pemeliharaan,
Daftar Inventaris peralatan
15 2.1.5 ep 1-7 monitoring, dan tindak bukti monitoring dan Jan admen bab 2
medis dan non medis
lanjut medis dan non tindak lanjut data medis
medis dan non medis

Melengkapi dokumen profil Tersedia dokumen profil

Profil kepegawaian dan
kepegawaian dan kepegawaian dan
16 2.2.1 ep 1-4 persyaratan kompetensi Jan KA. TU
persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

Tersedia hasil analisa

Melakukan analisa
Analisis kebutuhan kebutuhan tenaga, dan
kebutuhan tenaga, dan
tenaga, kejelasan uraian melengkapi kejelasan
melengkapi kejelasan
17 2.2.2 ep 1-4 tugas dan kelengkapan uraian tugas dan Jan KA.TU
uraian tugas dan
perijinan sesuai yang kelengkapan perijinan
kelengkapan perijinan
dipersyaratkan sesuai yang
sesuai yang dipersyaratkan
dipersyaratkan

Melengkapi struktur tersedia struktur

struktur Organisasi yang
Organisasi yang telah Organisasi yang telah
18 2.3.1 EP. 3 telah ditetapkan oleh Jan admen bab 2
ditetapkan oleh kepala ditetapkan oleh kepala
kepala dinas kesehatan
dinas kesehatan dinas kesehatan
 Uraian tugas,
tanggungjawabm dan Melengkapi uraian tugas, Tersedia uraian tugas,
kewenangan Pimpinan tanggungjawab dan tanggungjawab dan
19 2.3.2 ep 1-3 Puskesmas, dapat kewenangan yang berkait kewenangan yang berkait Jan Admen bab 2
melakukan pekerjaan dengan struktur organisasi dengan struktur
dengan tepat, efektif dan Puskesmas organisasi Puskesmas
efisien.

membuat bukti evaluasi adanya bukti evaluasi

bukti evaluasi terhadap
20 2.3.3. EP. 1-2 dan tindak lanjut stuktur dan tindak lanjut stuktur Jan admen bab 2
stuktur organisasi
organisasi organisasi

standar kompetensi melengkapi standar tersedia standar

Pimpinan Puskesmas, kompetensi Pimpinan kompetensi Pimpinan
21 2.3.4 ep 1-6 Upaya pelaksana Puskesmas, Upaya Puskesmas, Upaya Jan KA.PUSK
Puskesmas, dan pelaksana pelaksana Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas,
kegiatan pelaksana kegiatan dan pelaksana kegiatan

Peninjauan kembali SK, melakukan peninjauan Terdapat SK, Sop dan

Sop dan KAK tentang kembali SK, Sop dan KAK KAK tentang kewajiban
kewajiban orientasi bagi tentang kewajiban orientasi orientasi bagi Kepala
22 2.3.5 EP 2-3 Kepala Puskesmas, bagi Kepala Puskesmas, Puskesmas, Jan admen bab 2
Penanggungjawab program Penanggungjawab program Penanggungjawab
dan pelkasana kegiatan dan pelkasana kegiatan program dan pelkasana
yang baru yang baru kegiatan yang baru

Peninjauan Sk, SOP melakukan perbaikan tersedia SOP tentang

tentang komunikasi, visi tentang isi SOP visi, misi, komunikasi, visi misi,
23 2.3.6 EP 2 Jan admen bab 2
misi, tujuan dan tata nilai tujuan dan tata tujuan dan tata nilai
puskesmas nilaipuskesmas puskesmas

menganalisa bukti-bukti ada bukti-bukti tentang

PEninjauan bukti-bukti
tentang pelaksanaan, pelaksanaan,
24 2.3.7 EP 1-4 pelaksanaan, pengarahan Jan admen bab 2
pengarahan dan dukungan pengarahan dan
dan dukungan pimpinan
pimpinan dukungan pimpinan
 terdapat kejelasan
Peninjauan kejelasan
Melengkapi kejelasan tanggung jawab
tanggung jawab Pimpinan
tanggung jawab Pimpinan Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas,
Puskesmas, penanggungjawab upaya
penanggungjawab upaya
penanggungjawab upaya Puskesmas dan
Puskesmas dan pelaksana
Puskesmas dan pelaksana pelaksana kegiatan
kegiatan untuk
kegiatan untuk untuk memfasilitasi
25 2.3.8. ep 1-3 memfasilitasi kegiatan Jan admen bab 2
memfasilitasi kegiatan kegiatan pembangunan
pembangunan
pembangunan berwawasan berwawasan kesehatan
berwawasan kesehatan
kesehatan dan dan pemberdayaan
dan pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat masyarakat mulai dari
masyarakat mulai dari
mulai dari perencanaan, perencanaan,
perencanaan, pelaksanaan
pelaksanaan dan evaluasi. pelaksanaan dan
dan evaluasi.
evaluasi.

Peninjauan bukti melengkapi bukti melengkapi bukti

pelaksanaan akuntabilitas pelaksanaan akuntabilitas pelaksanaan
26 2.3.9 ep 1 -3 kinerja para kinerja para akuntabilitas kinerja Jan admen bab 2
penanggungjawab dan penanggungjawab dan para penanggungjawab
tindak lanjutnya tindak lanjutnya dan tindak lanjutnya

Melengkapi bukti Adanya bukti identifikasi,

Peninjauan kembali bukti identifikasi, pelaksanaan pelaksanaan dan
komunikasi dan dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap peran
27 2.3.10 ep 1-3 Jan admen bab 2
koordinasi dengan pihak peran pihak-pihak terkait pihak-pihak terkait
terkait dalam penyelenggaraan dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas. upaya Puskesmas.

Mengkaji ulang Panduan Meninjau Panduan manual Tersedia Panduan

28 2.3.11 ep 1-4 manual mutu, pedoman mutu, pedoman kerja dan manual mutu, pedoman Jan admen bab 2
kerja dan prosedur kerja prosedur kerja kerja dan prosedur kerja
 melengkapi tersedia
Peninjauan keefektifan pendokumentasian pendokumentasian
29 2.3.12 ep 1-5 Jan admen bab 2
Komunikasi Internal pelaksanaan komunikasi pelaksanaan komunikasi
internal internal

melengkapi
Mengkaji ulang dampak tersediapendokumentasia
pendokumentasian tentang
negatif kegiatan n tentang dampak negatif
dampak negatif kegiatan
30 2.3.13 ep 1-3 Puskesmas terhadap kegiatan Puskesmas Jan Admen bab 2
Puskesmas terhadap
Puskesmas dan tindak terhadap Puskesmas dan
Puskesmas dan tindak
lanjutnya tindak lanjutnya
lanjutnya

Membuat pemetaan
Membuat pemetaan terdapat peta wilayah
wilayah jejaring dan
wilayah jejaring dan jejaring dan jaringan di
jaringan untuk
31 2.3.14 ep 1 jaringan untuk kemudahan wilayah kerja UPT Feb admen bab 2
kemudahan akses,
akses, penjelasan cakupan Puskesmas Kecamatan
penjelasan cakupan
pelayanan Pamarayan
pelayanan

Tersedia bukti
Peninjauan kembali Melengkapi bukti
perencanaan,
perencanaan, pengelolaan, perencanaan, pengelolaan,
pengelolaan, anggaran
anggaran yang tersedia di anggaran yang tersedia di
yang tersedia di
32 2.3.15 - 2.3.16 Puskesmas untuk Puskesmas untuk Feb Admen bab 2
Puskesmas untuk
akuntabilitas dan efisiensi akuntabilitas dan efisiensi
akuntabilitas dan
dalam penggunaan dalam penggunaan
efisiensi dalam
anggaran anggaran
penggunaan anggaran

Peninjauan kembali SK, Menyemprnakann kembali Tersedia SK, SOP dan

SOP dan bukti evaluasi SK, SOP dan bukti evaluasi bukti evaluasi
pengumpulan, pengumpulan, pengumpulan,
33 2.3.17 ep 2-4 Feb admen bab 2
penyimpanan data, analisa penyimpanan data, analisa penyimpanan data,
data, pelaporan dan data, pelaporan dan analisa data, pelaporan
distribusi informasi. distribusi informasi. dan distribusi informasi.
 Peninjauan kembali SK, Menyempurnakan kembali Tersedia kembali SK,
SOP tentang Memenuhi SK, SOP tentang SOP tentang Memenuhi
34 2.4.1 ep 1-3 Feb admen bab 2
hak dan kewajiban Memenuhi hak dan hak dan kewajiban
pengguna kewajiban pengguna pengguna

Terdapat Peraturan
Memperbaiki Peraturan
Peninjauan kembali internal yang sesuai
internal yang sesuai
Peraturan internal yang dengan visi, misi, tata
dengan visi, misi, tata nilai
35 2.4.2 ep 2 sesuai dengan visi, misi, nilai dan tujuan Jan admen bab 2
dan tujuan Puskesmas dan
tata nilai dan tujuan Puskesmas dan
ditambah peraturan sesuai
Puskesmas. ditambah peraturan
perda
sesuai perda

Melengkapi dokumen Terdapat dokumen

Peninjauan tentang
tentang kontrak pihak ke tentang kontrak pihak ke
36 2.5.1 - 2.5.2 kontrak pihak ke tiga dan Feb admen bab 2
tiga dan kejelasan tiga dan kejelasan
kejelasan indikator kinerja
indikator kinerja indikator kinerja

Terdapat bukti
Melengkapi bukti
pemeliharaan Sarana
Pengkajian ulang bukti pemeliharaan Sarana dan
dan Prasarana/peralatan
pemeliharaan Sarana dan Prasarana/peralatan
37 2.6.1 ep 1-10 Puskesmas dan Feb admen bab 2
Prasarana/peralatan Puskesmas dan pencatatan
pencatatan dan
Puskesmas dan pelaporan barang
pelaporan barang
inverntaris
inverntaris

Peninjauan Ulang Mengadakan pertemuan

dokumen pedoman Tim Manajemen mutu Pedoman Manual Mutu
38 Kriteria 3.1.1 EP 3 Januari BAB III
peningkatan mutu dan dalam menyusun pedoman Baru
kinerja Manual Mutu

Adanya pertemuan,
Adanya penggalangan Sudah dilaksanakan
39 Kriteria 3.1.1 EP 5 Pendokumentasian Desember BAB III
komitmen bersama Penggalangan Komitmen
penggalangan komitmen
 Adanya Lokbul Bulanan
Hasil dari Lokbul
Melakukan monitoring dan setiap minggu pertama,
40 Kriteria 3.1.2 EP 1-4 Bulanan dan Setiap bulan BAB III
Evaluasi Mutu dan Kinerja dan RTM minimal
pelaksanaan RTM
2x/tahun

Adanya Bukti lintas

sektoral dan lintas Hasil dari Lokbul
41 Kriteria 3.1.3 EP 1-3 program dalam Adanya lokmin bulanan Bulanan dan Setiap bulan BAB III
peningkatan mutu dan pelaksanaan RTM
kinerja

Adanya mekanisme untuk pelaksanaan Survei

mendapatkan asupan dari adanya kepuasan BAB 1 dan
42 krteria 3.1.5 EP 1-3 setiap minggu
pengguna tentang kinerja pelanggan >80% (BAB 1) BAB III
puskesamas
kotak saran
kotak kepuasan

adanya tindak lanjut hasi Adanya dokumen PKP

pengukuran indikator dan
BAB I dan BAB
43 kriteria 3.1.6 EP 2-5 hasil-hasil pelaksanaan PKP, PTP (BAB 1) Januari
III
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan Adanya dokuen PTP

Adanya hasil evaluasi BAB I dan BAB

Pertemuan PKP 3 bulanan hasil PKP Januari
kinerja program III

44 kriteria 3.1.7 EP 1-7 Pertemuan Pimpinan penetapan indikator

BAB III dan
Perencanaan kaji banding Puskesmas tentang Januari
BAB VI
rencana kaji banidng hasil rencana kaji
banding

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN
NO METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP
1. Mengkaji hasil MMD Per Akurasi Data Hasil MMD
Perbaikan Dokumen Desa Valid JAN 2018-
1 4.1.1 Identifikasi Kebutuhan PROMKES
2. Identifikasi Usulan Tersedia Usulan Masing - 2020
Masyarakat Per Desa
masing - masing Desa Masing Desa

Kordinasi dan Komunikasi

dengan pokja admen PJ.ADMEN
Membuat Rencana Usulan Tentang RUK 2019 JAN 2018-
2 4.1.1.7 RUK 2019 Sudah Ada
Kegiatan 2019 2020
RUK 2019 Sudah ada Di
Ketua BAB 4
Pokja Admen
Perbaikan Dokumen PJ UKM
Dokumen Rencana Hasil
Rencana Hasil Perbaikan JAN 2018-
3 4.1.3.4 Perubahan Redaksional Perbaikan Inovatif pada Ketua &
Inovatif pada kegiatan 2020
kegiatan UKM sudah ada Anggota BAB 4
UKM

Menganalisa kembali PJ.ADMEN

Indikator Pencapaian Perbaikan Dokumen
Perbaikan Dokumen Bukti
Kinerja yang sudah Bukti Hasil Analisis JAN 2018-
4 4.3.1.3 Hasil Analisis Pencapaian
ditetapkan dan masukkan Pencapaian indikator 2020
indikator Kegiatan UKM
bukti hasil sesuai form Kegiatan UKM Ketua BAB 4
yang benar
 Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN

NO METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP

- Membuat pertemuan
dengan penanggung jawab
di setiap unit pelayanan
7.1.5 EP 2 Membuat PDCA hambatan
1 - Tersedianya PDCA desember BAB VII
budaya - Melakukan monitoring
dan evaluasi

- Menjelaskan melalui hasil

PDCA di lokbul

Membuat form checklist - Tersedianya bukti

7.3.2 EP 3 Kepatuhan pengisian form
2 evaluasi pemeliharaan implementasi evaluasi desember BAB VII
pemeliharaan gedung
gedung pemeliharaan gedung

Hasil evaluasi terhadap - Tersedianya bukti

7.8.1 EP 4 efektifitas penyampaian - Membuat form pre test implementasi evaluasi
3 desember BAB VII
informasi / edukasi pada dan post test penyampaian informasi /
pasien edukasi pada pasien
 - Membuat dan melakukan - Tersedianya jadwal
Jadwal distribusi
7.9.2 EP 3 pengecekan jadwal jadwal distribusi
4 makanan sesuai dengan desember BAB VII
distribusi makanan sesuai makanan sesuai dengan
penyakit
dengan penyakit penyakit

§ Terlaksanya
§  Terdapat pemenuhan § Tersedia data lampiran di
pemenuhan lampiran SK
5 8.1.3 EP 1 lampiran di SK jumlah SK dan jumlah maksimal 28-Nov-18 BAB VIII
dan jumlah maksimal
maksimal order reagen order reagen
order reagen

§  Tersedianya evaluasi §  Tersedia data

dan tindak lanjut ketersediaan obat dan § Terlaksananya evaluasi
6 8.2.1 EP 7 ketersediaan obat dilakukan evaluasi serta ketersediaan obat dan 28-Nov-18 BAB VIII
dibandingkan dengan tindak lanjut bersama tim tindak lanjut
formularium mutu
§  Terdapat evaluasi dan §  Terlaksananya
§  Tersedia data evaluasi
tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian
7 8.2.1 EP 8 kesesuian peresepan 28-Nov-18 BAB VIII
peresepan dengan peresepan dengan
dengan formularium
formularium formularium
Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan pemantauan,
Pelaksanaan pemantauan, pemantauan dan
pemantauan,
8 8.5.1 EP 5 pemeliharaan dan perbaiakan alat Noember 2018 BAB VIII
pemeliharaan dan
perbaikan alat
perbaikan alat -ceklis
-PDCA
Bukti pelaksanaan
pemantauan
Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan
pemantauan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan
9 8.5.2 EP 3 Nov 2018 BAB VIII
dan prosedur penanganan danprosedur penanganan limbah berbahaya
limbah berbahaya limbah berbahaya
-cek list
-PDCA
Rencana program
keamananlingkunganfisik Nov 2018
Puskesmas: Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan program
program keamanan
10 8.5.3 EP 3 keamanan lingkungan BAB VIII
lingkungan fisik
fisik Puskesmas
puskesmas
 Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan program
program keamanan
10 8.5.3 EP 3 -perencanaan keamanan lingkungan BAB VIII
lingkungan fisik
-pelaksanaan fisik Puskesmas
puskesmas
-pendidikan dan pelatihan
petugas

Bukti monitoring dan

Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring evaluasi program
Nov 2018
program keamanan dan evaluasi program keamanan lingkungan
11 8.5.3 EP 4 fisik Puskesmas: BAB VIII
lingkungan fisik keamanan lingkungan fisik
puskesmas puskesmas
-RUK
-RPK
Tersedianya bukti
12 8.6.2 EP 2 Bukti kalibrasi Membuat jadwal kalibrasi 1 x setahun BAB VIII
kalibrasi
Buktianalisidantindaklan
jutpenialainkualifikasiten
PenialainSKP bagi PNS Melakukanevaluasipenialai agadanpemberiankewena
13 8.7.2 EP 1 danLaporanbulananbagi ankinerja,analisisdantinda ngan Nov 2018 BAB VIII
THL klanjuthasilpenialain
-SKP
-Laporan THL
Bukti penialain
kompetensi petugas yang
SOP penilaian kompetensi Penilaian kompetensi di beri kewenangan
14 8.7.4 EP 3 petugas yang di beri petugas yang di beri khusus Nov 2018 BAB VIII
kewenangan khusus kewenangan khusus
-ceklis
-SK dansurat tugas
terdapat adanya
Pedoman pelaksanaan mencari referensi tentang
pedoman tentang
evaluasi mandiri dan pedoman pelaksanann JANUARI Ka TU
pelaksanaan mandiri dan
rekan mandiri dan rekan
rekan

Tersedianya pelaksanaan membuat form monitoring terdapat bukti

15 9.1.2.1 evaluasi dan perbaikan evaluasi perilaku petugas monitoring pelaksanaan JANUARI UKP Bab 9
perilaku pelayanan klinis layanan klinis perilaku layanan klinis
15 9.1.2.1

sosialisasi dan implentasi bukti sosialisasi dan

perilaku petugas layanan implentasi perilaku JANUARI UKP Bab 9
klinis petugas layanan klinis

Peningkatan Mutu klinis

membuat KAK PMKP 2019 tersedianya KAK PMKP FEBRUARI PJ UKP
dan keselamatan pasien

16 9.1.3.2 terdapat bukti

bukti pertemuan
sosialisasi dan
penyusunan program
implemntasi kegiatan FEBRUARI PJ UKP
peningkatan mutu klinis
peningkatan mutu klinis
dan keselelamtan pasien
dan keselamatan pasien

tersedianya membuat
penetapan penanggung membuat penanggung
penanggung jawab mutu
jawab mutu klinis dan jawab mutu klinis dan
klinis dan keselamatan FEBRUARI PJ UKP
keslamatan pasien dengan keselamatan pasien
pasien dengan uraian
17 9.4.1.1 kejelasan uraian tugas dengan uraian tugas
tugas
melakukan sosialisasi bukti sosisalisasi uraian
uraian tugas dan tanggung tugas dan tanggung FEBRUARI PJ UKP
jawab TIM jawab TIM

kejelasan penanggung adanya kejelasan

jawab untuk tiap kegiatan kordinasi dengan pimpinan penanggung jawab untuk
18 9.4.2.6 program peningkatan peningkatan mutu klinis tiap kegiatan program JANUARI PJ UKP
mutu klinis dan dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis
keselamatan pasien dan keselamatan pasien

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskesmas