DAFTAR TILIK PROG

PENCARIAN
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
BUKTI

Rumah sakit menetapkan

PK
1 regulasi tentang pelaksanaan
PONEK 24 jam

Terdapat Tim PONEK yang

ditetapkan oleh rumah sakit PK
2
dengan rincian tugas dan
tanggungjawabnya.

Rumah sakit Terdapat program kerja yang

melaksanaka menjadi acuan dalam pelaksanaan
n program 3 program PK
prognas 1 PONEK 24 PONEK Rumah Sakit sesuai
jam dan 7 maksud dan tujuan
(tujuh) hari
seminggu.

Terdapat bukti pelaksanaan

4 PL
program PONEK RS

Peningkatan Program PONEK RS dipantau dan

5 PL
Kesehatan Ibu di evaluasi secara rutin
dan Bayi

Untuk
Rumah sakit menetapkan program
meningkatkan PK
1 pembinaan jejaring rujukan rumah
efektifitas
sakit.
sistem
rujukan maka
Rumah sakit
melakukan
prognas 1.1
pembinaan
kepada
jejaring
fasilitas
Kesehatan
rujukan yang
ada.
 Rumah sakit
melakukan
prognas 1.1
pembinaan
kepada
jejaring
fasilitas
Rumah sakit melakukan
Kesehatan
2 pembinaan terhadap jejaring PL
rujukan yang
secara berkala
ada.

Telah dilakukan evaluasi program

3 PL
pembinaan jejaring rujukan.

Rumah sakit menerapkan regulasi

tentang pelaksanaan PK
1
penanggulangan tuberkulosis di
rumah sakit.

Direktur menetapkan tim TB Paru

PK
2 Rumah sakit beserta program
kerjanya
Rumah sakit
melaksanaka
n program
prognas 2
penanggulan
gan
tuberculosis. Ada bukti pelaksanaan promosi
3 kesehatan, survailance dan upaya PL
pencegahan Tuberkulosis

Tersedianya laporan pelaksanaan

4 PL
promosi kesehatan

Tersedia ruang pelayanan rawat

jalan yang memenuhi pedoman
1 PL
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis.

Rumah sakit
menyediakan
sarana dan
prasarana
pelayanan
prognas 2.1 tuberkulosis
Penurunan Angka sesuai
Kesakitan peraturan
 Rumah sakit
menyediakan Bila rumah sakit memberikan
sarana dan pelayanan rawat inap bagi pasien
prasarana tuberkulosis paru dewasa maka
pelayanan rumah sakit harus memiliki ruang
2 PL
prognas 2.1 tuberkulosis rawat inap yang memenuhi
Penurunan Angka sesuai pedoman pencegahan
Kesakitan peraturan danpengendalian infeksi
Tuberkulosis perundang- tuberkulosis.
undangan.

Tersedia ruang pengambilan

spesimen sputum yang memenuhi
3 pedoman PL
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis

PK
Rumah sakit telah menerapkan
kepatuhan staf medis terhadap
1
panduan
Rumah sakit praktik klinis tuberkulosis.
telah
melaksanaka
n pelayanan
tuberkulosis
dan upaya PL
prognas 2.2 pengendalian
faktor risiko
tuberkulosis
sesuai Rumah sakit merencanakan dan
peraturan 2 mengadakan penyediaan Obat PL
perundang- Anti Tuberculosis.
undangan

Rumah sakit melaksanakan

3 pelayananTB MDR (bagi rumah PL
sakit Rujukan TB MDR).
 Rumah sakit melaksanakan
4 pencatatan dan pelaporan kasus PL
TB Paru sesuai ketentuan.

Rumah sakit telah melaksanakan

PK
1 kebijakan program HIV/AIDS seuai
ketentuan perundangan

Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan

melaksanaka fungsi rujukan HIV/AIDS pada
n 2 rumah sakit PL
penanggulan sesuai dengan kebijakan yang
Penurunan Angka
gan HIV/AIDS berlaku.
Kesakitan prognas 3
sesuai
HIV/AIDS
denganperatu 3 Rumah sakit melaksanakan PL
ran perundan pelayanan PITC dan PMTC.
g-undangan.
Rumah sakit memberikan
4 pelayanan ODHA dengan factor PL
risiko IO.

Rumah sakit merencanakan dan

mengadakan penyediaan Anti
5 PL
RetroViral (ART).

Rumah sakit melakukan

pemantauan dan evaluasi program
6 PL
penanggulangan HIV/AIDS

Rumah sakit telah menetapkan

PK
1 kebijakan tentang pelaksanaan
program gizi.

Rumah Sakit
melaksanaka
n program
prognas 4 penurunan
prevalensi
 Rumah Sakit
melaksanaka Terdapat tim untuk program
n program 2 penurunan prevalensi stunting dan PK
prognas 4 penurunan wasting di rumah sakit.
prevalensi
stunting dan
wasting.

Rumah sakit telah menetapkan

sistem rujukan untuk kasus PK
3
gangguan gizi yang perlu
penanganan lanjut.

Penurunan
Prevalensi
Stunting dan
Wasting Rumah Sakit
melakukan
edukasi,
pendampinga
n intervensi Rumah sakit membuktikan telah
dan melakukan pendampingan
pengelolaan intervensi dan pengelolaan gizi
gizi serta 1 serta penguatan jejaring rujukan PL
penguatan kepada rumah sakit kelas di
prognas 4.1 jejaring bawahnya dan FKTP di wilayahnya
rujukan serta rujukan masalah gizi
kepada
rumah sakit
kelas di
bawahnya
dan FKTP di
wilayahnya
serta rujukan
masalah gizi. Rumah sakit telah menerapkan
2 sistem pemantauan dan evaluasi, PL
bukti pelaporan dan Analisa.
 Rumah sakit telah menetapkan
PK
1 kebijakan tentang pelaksanaan
PKBRS.

Rumah sakit
melaksanaka
n program
pelayanan
keluarga
berencana
dan Terdapat tim PKBRS yang
Prognas 5 PK
kesehatan 2 ditetapkan oleh direktur disertai
reproduksi di program kerjanya.
rumah sakit
beserta
pemantauan
dan Rumah sakit telah melaksanakan
evaluasinya. 3 program KB Pasca Persalinan dan PL
Pelayanan Pasca Keguguran.
Keluarga
Berencana Rumah
Sakit

Rumah sakit telah melakukan

4 pemantauan dan evaluasi PL
pelaksamnaan PKBRS.

Rumah sakit Rumah sakit telah menyediakan

menyiapkan 1 alat dan obat kontrasepsi dan PL
sumber daya sarana penunjang pelayanan KB.
untuk
penyelenggar
prognas 5.1
aan
pelayanan
keluarga dan Rumah sakit menyediakan layanan
kesehatan 2 konseling bagi peserta dan calon PL
reproduksi peserta program KB.

Rumah sakit telah merancang dan

3 menyediakan ruang pelayanan KB PL
yang memadai.
DAFTAR TILIK PROGNAS

SASARAN BUKTI SKOR TEMUAN REKOMENDASI

Regulasi tentang
manajemen
pelaksanaan PONEK 24 jam

Regulasi tentang Penetapan

tim PONEK beserta rincian
manajemen
uraian tugas dan tanggung
jawabnya

Regulasi berupa Program

manajemen kerja tim PONEK sesuai
maksud dan tujuan

Dokumen pelaksanaan
Tim PONEK
program PONEK RS

Dokumen evaluasi program

Tim PONEK
PONEK

Regulasi berupa program

manajemen pembinaan jejaring rujukan
rumah sakit.
 Dokumen kegiatan
pembinaan terhadap jejaring
Tim PONEK
secara berkala

Dokumen evaluasi program

Tim PONEK
pembinaan jejaring rujukan

Regulasi tentang
pelaksanaan
manajemen
penanggulangan tuberkulosis
di rumah sakit

Regulasi berupa Penetapan

manajemen Tim TB Paru, uraian
tugasnya dan program kerja

Dokumen :
1) pelaksanaan promosi
kesehatan
Tim TB Paru
2) survailance
3) upaya pencegahan
Tuberkulosis

Dokumen laporan
Tim TB Paru pelaksanaan promosi
kesehatan

Observasi ruang pelayanan

rawat jalan TB yang
Unit kerja memenuhi pedoman
Rawat Jalan pencegahan dan
pengendalian infeksi
tuberkulosis.
 Observasi ruang rawat inap
Unit kerja
TB dan tatalaksananya sesuai
Rawat Inap
standar PPI

Observasi Ruang
Unit kerja pengambilan spesimen
sputum sesuai standar PPI

Regulasi berupa Panduan

manajemen
Praktik Klinis tuberkulosis

Dokumen evaluasi
Komite Medis
kepatuhan terhadap PPK TB

Dokumen perencanaan dan

petugas
pengadaan Obat Anti
farmasi
Tuberculosis

Dokumen pelaksanaan
Tim TB Paru
pelayanan TB MDR
 Dokumen pelaksanaan
Tim TB Paru pencatatan dan pelaporan
kasus TB

Regulasi tentang program

HIV/AIDS dan Penetapan
manajemen
TIM HIV /AIDS, uraian tugas
dan program kerja

Tim HIV / Dokumen rujukan kasus

AIDS HIV /AIDS di rumah sakit

Tim HIV / Dokumen pelaksanaan

AIDS pelayanan PITC dan PMTC

Tim HIV / Dokumen Pelayanan ODHA

AIDS dengan faktor risiko IO

Dokumen perencanaan dan

petugas
pengadaan obat Anti
farmasi
RetroViral (ART)

Dokumen pemantauan dan

Tim HIV / evaluasi program
AIDS penanggulangan HIV/AIDS

Regulasi tentang program

manajemen
gizi.
 Regulasi tentang penetapan
tim penurunan prevalensi
manajemen
stunting dan wasting beserta
uraian tugas

Regulasi tentang sistem

rujukan untuk kasus
manajemen
gangguan gizi yang perlu
penanganan lanjut.

Dokumen pelaksanaan
pendampingan intervensi dan
pengelolaan gizi serta
penguatan jejaring rujukan
Tim / PPA kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di
wilayahnya serta rujukan
masalah gizi (laporan
kegiatan, surat tugas dll)

Dokumen :
PPA 1) pemantauan dan evaluasi
2) Laporan dan analisis
 Regulasi tentang kebijakan
manajemen
pelaksanaan PKBRS

Regulasi tentang Penetapan

manajemen tim PKBRS, beserta uraian
tugas, disertai program kerja

Dokumen pelaksanaan
Pelayanan KB pasca
PPA
persalinan dan pasca
keguguran

Dokumen pemantauan dan

PPA
evaluasi pelaksanaan PKBRS

Observasi Daftar alat, obat

Petugas
kontrasepsi dan sarana
farmasi
penunjang pelayanan KB

Dokumen laporan
pelayanan konseling bagi
PPA
peserta dan calon peserta
program KB.

Observasi ruang pelayanan

PPA
KB