BERITA ACARA

PERHITUNGAN KEUNTUNGAN BERSIH DAN PENYETORAN

KONTRIBUSI PENYELENGGARAAN LAYANAN POS UNIVERSAL
BERDASARKAN HASIL PENCOCOKAN DAN PENELITIAN
Nomor: [No. Surat]

I. Berdasarkan Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika No. 4 Tahun 2017 tentang Mekanisme
Kontribusi Penyelenggaraan Pos Universal, pada hari [Hari Penetapan] tanggal [Tanggal
Penetapan Angka] bulan [Bulan Penetapan] tahun [Tahun Penetapan] telah dilaksanakan
pencocokan dan penelitian terhadap :
1. Nama Perusahaan : PT. Mex Duta Nusantara
2. Jenis Layanan : POS Provinsi
3. Jenis Izin : Layanan Paket
4. Alamat : Jl. MT. Haryono No. 100 Rt. 38 Kel. Gunungbahagia. Kec.
Balikpapan Selatan Kota Balikpapan, Kalimantan Timur
76114
II. Perhitungan Keuntungan Bersih Penyelenggaraan Pos tahun 2018 :
1. Dari laporan keuangan tahun 2018 PT. Mex Duta Nusantara:
a. Total pendapatan penyelenggaraan pos : Rp. 195.000.000,-
b. Total Biaya Penyelenggaraan Pos : Rp. 151.812.000,-
c. Total Pendapatan Dikurang Biaya-biaya : Rp. 43.188.000,-
d. Pajak : Rp. 0,-
e. Keuntungan Bersih : Rp. 43.188.000,-
2. Pendapatan tersebut tidak disahkan oleh Kantor Akuntan Publik.
III. Perhitungan Kontribusi Penyelenggaraan Layanan Pos Universal Tahun 2018 :
{#konklusi}
1. PT. Mex Duta Nusantara telah melakukan pembayaran Kontribusi Penyelenggaraan Layanan
Pos Universal tahun 2018 sebesar Rp.200.000,- sehingga masih terdapat lebih bayar sebesar
Rp.83.129,- yang akan dikompensasikan untuk pembayaran Kontribusi Penyelenggaraan
Layanan Pos Universal tahun berikutnya (perhitungan terlampir).
2. Dalam hal terjadi selisih perhitungan pembayaran Kontribusi Penyelenggaraan Layanan Pos
Universal akan diperhitungkan kemudian sesuai ketentuan yang berlaku.

MENGETAHUI,
PETUGAS DITJEN PPI WAKIL PT. MEX DUTA NUSANTARA
[Tanda Tangan Peserta]
 PERHITUNGAN KONTRIBUSI Penyelenggaraan Layanan Pos Universal
PT. Mex Duta Nusantara
TAHUN BUKU 2018

No. Uraian LK Unaudited Perhitungan KPLPU

1. Pendapatan :
Pendapatan 195.000.000 195.000.000
Total Pendapatan 195.000.000 195.000.000

2. Biaya - biaya :
Biaya Usaha 151.812.000 151.812.000
Total Biaya Penyelenggaraan Pos 151.812.000 151.812.000

3. Keuntungan Bersih Sebelum Pajak : 43.188.000 43.188.000

4. Pajak Penyelenggaraan POS: 0 0

5. Keuntungan Bersih Setelah Pajak : 43.188.000 43.188.000

6. KPLPU (0.25%): 107.970

7. KPLPU Disetor :
17 September 2019 200.000
Total 200.000

8. Total (Lebih) / Kurang Bayar (92.030)

9. Total Denda s.d. September 2019 8.901

10. Total (Lebih) / Kurang Bayar Pokok + Denda (83.129)

 KARTU PIUTANG
PT. MEX DUTA NUSANTARA
KONTRIBUSI PELAYANAN POS UNIVERSAL
TAHUN BUKU 2018

AKUMULASI
BULAN POKOK PEMBAYARAN PNBP TERHUTANG
DENDA

s/d 2019- 107.970 - - 107.970

Juni 107.970 - 2.159 110.129
Juli 107.970 - 4.362 112.332
Agustus 107.970 - 6.609 114.579
September 107.970 200.000 8.901 (83.129)
 PAKTA INTEGRITAS

Dalam rangka good governance dan good corporate governance, transparansi, dan akuntabilitas
pelaksanaan intensifikasi PNBP, maka diperlukan pakta integritas antara petugas dengan wakil wajib
bayar.

Untuk maksud di atas, dengan ini, kami Petugas yang diangkat dengan Keputusan Kepala Balai Penyedia
dan Pengelola Pembiayaan Telekomunikasi dan Informatika bersama dengan wakil perusahaan / wajib
bayar menyatakan :

1. Pihak petugas berjanji tidak akan menerima dan meminta imbalan dalam bentuk uang, barang
ataupun bentuk lainnya dari wajib bayar, serta tidak akan melakukan perbuatan yang bertentangan
dengan sumpah Pegawai Negeri Sipil.
2. Pihak wajib bayar berjanji tidak akan menjanjikan atau memberikan imbalan dalam bentuk uang,
barang ataupun bentuk lainnya kepada pihak Petugas yang dapat dikategorikan sebagai gratifikasi
atau suap.
3. Apabila diantara kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam pakta integritas ini, kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan sanksi lainnya sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian, penandatanganan pakta integritas ini dilakukan secara sadar dan dengan penuh tanggung
jawab.

Kota Balikpapan, [Tanggal Surat]

PETUGAS DITJEN PPI PT. Mex Duta Nusantara
[Tanda Tangan Tim Coklit] [Tanda Tangan Perwakilan Wajib Bayar]
 SURAT PERNYATAAN
LAPORAN KEUANGAN DAN DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Wakil Perusahaan : PT. Mex Duta Nusantara

Jenis Layanan : POS Provinsi
Jenis Izin : Layanan Paket
Alamat : Jl. MT. Haryono No. 100 Rt. 38 Kel. Gunungbahagia. Kec.
Balikpapan Selatan Kota Balikpapan, Kalimantan Timur 76114

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data dalam Laporan Keuangan dan dokumen pendukung
lainnya tahun buku 2018 PT. Mex Duta Nusantara yang kami sampaikan adalah data yang benar dan
valid.

Apabila dikemudian hari ditemukenali bahwa data yang disampaikan isinya tidak benar atau tidak lengkap
atau melampirkan keterangan yang tidak benar, atau tidak melampirkan keterangan yang benar akan
dikenakan sanksi administrasi dan sanksi lainnya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Kota Balikpapan, [Tanggal Surat]

WAKIL PT. MEX DUTA NUSANTARA
[Tanda Tangan Perwakilan Wajib Bayar]