KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUMAS

Jalan DI Panjaitan Nomor 1 Purwokerto 53141
Telepon (0281) 636068
Email : kabbanyumas@kemenag.go.id Website : www.banyumas.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA LS

Nomor : 00001/ LS /PENMA/ 2019

1. Kode Satuan Kerja : 417422

2. Nama Satuan Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banyumas
3. Tanggal dan No. DIPA : 05-12-2018 / SP DIPA.025.04.2.417422/2019
4. Klasifikasi Anggaran : 025.04. 07.2135.994.002.C.521811

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Banyumas menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material dan
kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM
ini dengan perincian sebagai berikut :

Bukti Pajak yang dipungut

Jumlah
No Akun Penerima Uraian Bendahara Pengeluaran
(Rp)
Tanggal Nomor PPN PPh
a b c d e f G h i
1. 521811 CV. RAJAS ATK dan 27-03-2019 00001 / 14.000.00 1.272.727 190.909
SUKSES Peralatan Rumah LS / 0
Purwokerto Tangga Kantor PENMA/
Seksi Pendidikan 2019
Madrasah

14.000.00
JUMLAH 1.272.727 190.909
0

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna
Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Purwokerto, 29 Maret 2019

Pejabat Pembuat Komitmen,

Drs. H. Purwanto Hendro Puspito

NIP. 196704291989031002