Nomor : 421.2/032/SDN.

BBY1/2020 31 Januari 2020

Lampiran : Asli SSP lembar ke-1
Hal : Permohonan Pemindahbukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Kuningan
Jl. Jl. Aruji Kartawinata No.29, Kuningan, Kec. Kuningan,
Kabupaten Kuningan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROHIMAN, S.Pd.I
NPWP : 791826274438000
Alamat : Desa Sinargalih Kec. Lemahsugih Kab. Majalengka
Nomor Telepon : 085220584861

Bertindak selaku : X Penyetor/wajib Bayar

Pemungut Pajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut:

Nama : BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) SDN BANGBYANG I
NPWP : 00.702.303.9-4438.000
Alamat : Desa Bangbayang Kec. Lemahsugih
Kode Akun Pajak : 411211
Kode Jenis Setoran : 100
Jenis Pajak : 411121/PPN Dalam Negeri
Masa/Tahun Pajak : Desember 2019
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : -
Nomor Objek Pajak : -
Jumlah Bayar/Setor : Rp. 675.498
Tanggal Bayar : 21-01-2020

Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan kepada:

Nama : BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) SDN BANGBYANG I

NPWP : 00.702.303.9-4438.000
Alamat : Desa Bangbayang Kec. Lemahsugih
Kode Akun Pajak : 411121
Kode Jenis Setoran : 100
Jenis Pajak : 411121/PPh Pasal 21
Masa/Tahun Pajak : Desember 2019
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : -
Nomor Objek Pajak : -
Jumlah yang dimohonkan
Pemindahbukuan : Rp. 675.498

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya Kesalahan pada saat pembuatan SSP
yang seharusnya PPh Pasal 21.
Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Hormat Kami,

Rohiman, S.Pd.I

Keterangan:
1. Beri tanda X pada yang sesuai
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus.