REKAPITULASI PENGAJUAN LS BELANJA LANGSUNG

OPD- DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN LINGGA
UNIT KERJA - PUSKESMAS PENUBA
BULAN JANUARI s/d MEI 2020

TAHUN ANGGARAN : 2020

PERINCIAN YANG
NO NO REKENING URAIAN PPh 21
DIBAYAR
1 2 3 4
1 Honorarium Para Medis Non PNS berdasarkan Tempat Bertugas dengan rincian sebagai berikut :
Honorarium Para Medis Non PNS berdasarkan Tempat
1.02.01.01.20.5.2.2.27.10. 1. Bertugas Puskesmas Penuba Bulan Januari s/d Mei Rp 15,250,000 Rp -
2020

TOTAL Rp 15,250,000 Rp -

MENGETAHUI, DABO SINGKEP, JUNI 2020

KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN

drg. SITI NAFIAH MARNAZA YUSMAN, SKM, MPH EDWIN FERDY LIANJAR, S. Si
PEMBINA TK. I PENATA TK. I NIP. 19880227 201503 1 004
NIP. 19800906 200701 2 007 NIP. 19750304 199312 1 001
 ANA KABUPATEN LINGGA

JUMLAH YANG
KETERANGAN
DIBAYARKAN
5 6

Rp 15,250,000

Rp 15,250,000

O SINGKEP, JUNI 2020

DAHARA PENGELUARAN

WIN FERDY LIANJAR, S. Si

19880227 201503 1 004
 NOTA PENGAJUAN PENCAIRAN SPJ
NO. / PENCAIRAN / PKM PENUBA / / 2019

PAJAK
PERINCIAN YANG JUMLAH YANG
NO KODE REKENING URAIAN KETERANGAN
DIBAYAR DIBAYARKAN
PD PPn PPh 21 PPh 22 PPh 23
1 2 3 4 5 6=(4-5) 6=(4-5)
1 Honorarium Para Medis Non PNS berdasarkan Tempat Bertugas dengan rincian sebagai berikut :

1. Honorarium Para Medis Non PNS berdasarkan Tempat Bertugas Puskesmas Penuba
1.02.01.01.01.20.5.2.2.27.10. Rp 15,250,000 Rp - Rp 15,250,000
Bulan Januari s/d Oktober 2019

TOTAL Rp 15,250,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 15,250,000 Rp -

Penerima Mengetahui, Dabo Singkep, 2019

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Penuba Bendahara Pengeluaran

BESEK CITRA, A.Md. Keb ANDRA WIRAWAN,AMK EDWIN FERDY LIANJAR, S. Si

NIP. 19910512 201704 2 002 NIP. 19820303 200502 1 004 NIP. 19880227 201503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

SURAT BUKTI PENGELUARAN / BELANJA

Nomor : / KWT/ LS/ 1. 02. 01. 01 / VI / 2020
Tanggal : JUNI 2020

Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Pelayanan Kesehatan Dasar

Unit Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana

Sudah diterima dari Bendahara Pengeluaran uang sejumlah Rp 15,250,000

Terbilang :Lima belas juta dua ratus lima puluh ribu Rupiah

Yaitu untuk pembayaran

Program : 01 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran
Kegiatan : 20 Penyediaan Jasa Tenaga Pendukung Administrasi / Teknis Kegiatan Perkantoran
Kode Rekening : 5. 2. 2.27.10 Honorarium Tim Kerja Non PNS
Untuk Keperluan : Pembayaran Honorarium Para Medis Non PNS Berdasarkan Tempat Tugas Perawat Bidan di Daerah
Terpencil & Sangat Terpencil Puskesmas Penuba Bulan Januari s/d Mei 2020
- Honorarium Para Medis 'Non PNS 2 Org x 5 Bln x Rp 800,000 = Rp 8,000,000
- Honorarium Para Medis 'Non PNS 1 Org x 4 Bln x Rp 800,000 = Rp 3,200,000
- Honorarium Para Medis 'Non PNS 1 Org x 1 Bln x Rp 800,000 = Rp 800,000
- Honorarium Para Medis 'Non PNS 1 Org x 5 Bln x Rp 650,000 = Rp 3,250,000

Yang berhak menerima Pembayaran : Informasi

Nama : RATNA SARI, A. Md. Keb, dkk - Pajak Penghasilan Ps 4 Ayat : Rp -
- Pajak Penghasilan Ps 21 : Rp -
Alamat : Penuba - Pajak Penghasilan Ps 22 : Rp -
- Pajak Penghasilan Ps 23 : Rp -
- Pajak Pertambahan Nilai (PPn) : Rp -
Jumlah : Rp -

Yang menerima Barang, Dabo Singkep, Juni 2020

memeriksa pekerjaan tersebut diatas Bendahara Pengeluaran Kuasa Pengguna Anggaran
PPTK

MARNAZA YUSMAN, SKM, MPH Edwin Ferdy Lianjar, S. Si drg. SITI NAFIAH
NIP. 19750304 199312 1 001 NIP. 19880227 201503 1 004 NIP. 19800906 200701 2 007
 #NAME?
Lima belas juta dua ratus lima puluh ribu Rupiah

Rp 15,250,000
 DAFTAR PEMBAYARAN HONORARIUM PARAMEDIS NON PNS BERDASARKAN TEMPAT TUGAS
PUSKESMAS PENUBA
BULAN MEI

Tahun Anggaran : 2020

Kode Rekening : 1.02.01.01.20.5.2.2.27.10.

NAMA PANGKAT / PPh Pasal 21 JUMLAH YANG

No TEMPAT TUGAS JUMLAH YANG HARUS DIBAYAR TANDA TANGAN
NIP / NRPTT GOLONGAN (5%) DITERIMA
1 2 3 4 5 6 7 8
1
Polindes Sembuang
1 RATNA SARI, A. Md. Keb - 1 Bulan x Rp 800,000 Rp 800,000 Rp - Rp 800,000
( Daerah Sangat Terpencil )

2
Polindes Selayar
2 IRMA SURYANI, A. Md. Keb - 1 Bulan x Rp 800,000 Rp 800,000 Rp - Rp 800,000
( Daerah Sangat Terpencil )

3
Pustu Tg. 2
3 DESVIOLA ARIANI, A. Md. Keb - 1 Bulan x Rp 800,000 Rp 800,000 Rp - Rp 800,000
( Daerah Sangat Terpencil )

4
Polindes Pantai Harapan
4 SULISTYAWANI, A. Md. Keb - 1 Bulan x Rp 650,000 Rp 650,000 Rp - Rp 650,000
( Daerah Terpencil )

JUMLAH Rp 3,050,000 Rp - Rp 3,050,000

MENGETAHUI, PEJABAT PELAKSANA DABO SINGKEP, JUNI 2020

KUASA PENGGUNA ANGGARAN TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN

drg. SITI NAFIAH MARNAZA YUSMAN, SKM, MPH EDWIN FERDY LIANJAR, S. Si
PEMBINA TK. I PENATA TK. I NIP 19880227 201503 1 004
NIP. 19800906 200701 2 007 NIP. 19750304 199312 1 001
 DAFTAR PEMBAYARAN HONORARIUM PARAMEDIS NON PNS BERDASARKAN TEMPAT TUGAS
PUSKESMAS PENUBA
BULAN APRIL

Tahun Anggaran : 2020

Kode Rekening : 1.02.01.01.20.5.2.2.27.10.

NAMA PANGKAT / PPh Pasal 21 JUMLAH YANG

No TEMPAT TUGAS JUMLAH YANG HARUS DIBAYAR TANDA TANGAN
NIP / NRPTT GOLONGAN (5%) DITERIMA
1 2 3 4 5 6 7 8
1
Polindes Sembuang
1 RATNA SARI, A. Md. Keb - 1 Bulan x Rp 800,000 Rp 800,000 Rp - Rp 800,000
( Daerah Sangat Terpencil )

2
Polindes Selayar
2 IRMA SURYANI, A. Md. Keb - 1 Bulan x Rp 800,000 Rp 800,000 Rp - Rp 800,000
( Daerah Sangat Terpencil )

3
Pustu Tg. 2
3 ETI PEBRIANI, A. Md. Keb - 1 Bulan x Rp 800,000 Rp 800,000 Rp - Rp 800,000
( Daerah Sangat Terpencil )

4
Polindes Pantai Harapan
4 SULISTYAWANI, A. Md. Keb - 1 Bulan x Rp 650,000 Rp 650,000 Rp - Rp 650,000
( Daerah Terpencil )

JUMLAH Rp 3,050,000 Rp - Rp 3,050,000

MENGETAHUI, PEJABAT PELAKSANA DABO SINGKEP, JUNI 2020

KUASA PENGGUNA ANGGARAN TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN

drg. SITI NAFIAH MARNAZA YUSMAN, SKM, MPH EDWIN FERDY LIANJAR, S. Si
PEMBINA TK. I PENATA TK. I NIP 19880227 201503 1 004
NIP. 19800906 200701 2 007 NIP. 19750304 199312 1 001
 DAFTAR PEMBAYARAN HONORARIUM PARAMEDIS NON PNS BERDASARKAN TEMPAT TUGAS
PUSKESMAS PENUBA
BULAN MARET

Tahun Anggaran : 2020

Kode Rekening : 1.02.01.01.20.5.2.2.27.10.

NAMA PANGKAT / PPh Pasal 21 JUMLAH YANG

No TEMPAT TUGAS JUMLAH YANG HARUS DIBAYAR TANDA TANGAN
NIP / NRPTT GOLONGAN (5%) DITERIMA
1 2 3 4 5 6 7 8
1
Polindes Sembuang
1 RATNA SARI, A. Md. Keb - 1 Bulan x Rp 800,000 Rp 800,000 Rp - Rp 800,000
( Daerah Sangat Terpencil )

2
Polindes Selayar
2 IRMA SURYANI, A. Md. Keb - 1 Bulan x Rp 800,000 Rp 800,000 Rp - Rp 800,000
( Daerah Sangat Terpencil )

3
Pustu Tg. 2
3 ETI PEBRIANI, A. Md. Keb - 1 Bulan x Rp 800,000 Rp 800,000 Rp - Rp 800,000
( Daerah Sangat Terpencil )

4
Polindes Pantai Harapan
4 SULISTYAWANI, A. Md. Keb - 1 Bulan x Rp 650,000 Rp 650,000 Rp - Rp 650,000
( Daerah Terpencil )

JUMLAH Rp 3,050,000 Rp - Rp 3,050,000

MENGETAHUI, PEJABAT PELAKSANA DABO SINGKEP, JUNI 2020

KUASA PENGGUNA ANGGARAN TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN

drg. SITI NAFIAH MARNAZA YUSMAN, SKM, MPH EDWIN FERDY LIANJAR, S. Si
PEMBINA TK. I PENATA TK. I NIP 19880227 201503 1 004
NIP. 19800906 200701 2 007 NIP. 19750304 199312 1 001
 DAFTAR PEMBAYARAN HONORARIUM PARAMEDIS NON PNS BERDASARKAN TEMPAT TUGAS
PUSKESMAS PENUBA
BULAN FEBRUARI

Tahun Anggaran : 2020

Kode Rekening : 1.02.01.01.20.5.2.2.27.10.

NAMA PANGKAT / PPh Pasal 21 JUMLAH YANG

No TEMPAT TUGAS JUMLAH YANG HARUS DIBAYAR TANDA TANGAN
NIP / NRPTT GOLONGAN (5%) DITERIMA
1 2 3 4 5 6 7 8
1
Polindes Sembuang
1 RATNA SARI, A. Md. Keb - 1 Bulan x Rp 800,000 Rp 800,000 Rp - Rp 800,000
( Daerah Sangat Terpencil )

2
Polindes Selayar
2 IRMA SURYANI, A. Md. Keb - 1 Bulan x Rp 800,000 Rp 800,000 Rp - Rp 800,000
( Daerah Sangat Terpencil )

3
Pustu Tg. 2
3 ETI PEBRIANI, A. Md. Keb - 1 Bulan x Rp 800,000 Rp 800,000 Rp - Rp 800,000
( Daerah Sangat Terpencil )

4
Polindes Pantai Harapan
4 SULISTYAWANI, A. Md. Keb - 1 Bulan x Rp 650,000 Rp 650,000 Rp - Rp 650,000
( Daerah Terpencil )

JUMLAH Rp 3,050,000 Rp - Rp 3,050,000

MENGETAHUI, PEJABAT PELAKSANA DABO SINGKEP, JUNI 2020

KUASA PENGGUNA ANGGARAN TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN

drg. SITI NAFIAH MARNAZA YUSMAN, SKM, MPH EDWIN FERDY LIANJAR, S. Si
PEMBINA TK. I PENATA TK. I NIP 19880227 201503 1 004
NIP. 19800906 200701 2 007 NIP. 19750304 199312 1 001
 DAFTAR PEMBAYARAN HONORARIUM PARAMEDIS NON PNS BERDASARKAN TEMPAT TUGAS
PUSKESMAS PENUBA
BULAN JANUARI

Tahun Anggaran : 2020

Kode Rekening : 1.02.01.01.20.5.2.2.27.10.

NAMA PANGKAT / PPh Pasal 21 JUMLAH YANG

No TEMPAT TUGAS JUMLAH YANG HARUS DIBAYAR TANDA TANGAN
NIP / NRPTT GOLONGAN (5%) DITERIMA
1 2 3 4 5 6 7 8
1
Polindes Sembuang
1 RATNA SARI, A. Md. Keb - 1 Bulan x Rp 800,000 Rp 800,000 Rp - Rp 800,000
( Daerah Sangat Terpencil )

2
Polindes Selayar
2 IRMA SURYANI, A. Md. Keb - 1 Bulan x Rp 800,000 Rp 800,000 Rp - Rp 800,000
( Daerah Sangat Terpencil )

3
Pustu Tg. 2
3 ETI PEBRIANI, A. Md. Keb - 1 Bulan x Rp 800,000 Rp 800,000 Rp - Rp 800,000
( Daerah Sangat Terpencil )

4
Polindes Pantai Harapan
4 SULISTYAWANI, A. Md. Keb - 1 Bulan x Rp 650,000 Rp 650,000 Rp - Rp 650,000
( Daerah Terpencil )

JUMLAH Rp 3,050,000 Rp - Rp 3,050,000

MENGETAHUI, PEJABAT PELAKSANA DABO SINGKEP, JUNI 2020

KUASA PENGGUNA ANGGARAN TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN

drg. SITI NAFIAH MARNAZA YUSMAN, SKM, MPH EDWIN FERDY LIANJAR, S. Si
PEMBINA TK. I PENATA TK. I NIP 19880227 201503 1 004
NIP. 19800906 200701 2 007 NIP. 19750304 199312 1 001