Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin

Praktik (SIP) Dokter Internsip.

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Jambi
di -
JAMBI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Fenny Dezzania Yuniherti
Alamat : Perumahan Villa Permata Purnama, Jl. Sunan Drajat No.B-03
RT.35 Kel. Kenali Asam Bawah Kec. Kota Baru, Kota Jambi
Tempat, tanggal lahir : Solok, 15 Juni 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2020
Nomor STR : 2021100120231745
Nomor Rekomendasi OP : ............................................................................
Nomor Telp/Hp : 081296054910
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktik (SIP)
Dokter Internsip untuk tempat praktik yang ke ...............(....................) dengan alamat
di............. ..........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
No. Telp/Hp..........................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotokopi KTP;
b. Surat Keterangan Tempat Tinggal Bagi Pemohon yang Alamatnya Berbeda dengan KTP;
c. Fotokopi STR untuk kewenangan internsip yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) atau tanda terima pengurusan STR dari KKI;
d. Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
e. Surat keterangan dari Komite Internsip Dokter Indonesia;
f. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik; dan
g. Pas foto berwarna ukuran 3X4 sebanyak 1 (satu) lembar;

Demikianlah atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Jambi, 22 Februari 2021

Pemohon

Materai
Rp. 6000

Fenny Dezzania Yuniherti

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin

 Praktik (SIP) Dokter Internsip.
Kepada Yth,
Bapak Walikota Jambi
CQ. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Jambi
di -
JAMBI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Fenny Dezzania Yuniherti
Alamat : Perumahan Villa Permata Purnama, Jl. Sunan Drajat No.B-03
RT.35 Kel. Kenali Asam Bawah Kec. Kota Baru, Kota Jambi
Tempat, tanggal lahir : Solok, 15 Juni 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2020
Nomor STR : 2021100120231745
Nomor Rekomendasi OP : ............................................................................
Nomor Telp/Hp : 081296054910

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter
Internsip untuk tempat praktik yang ke ...............(....................) dengan alamat
di............. ..........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
No. Telp/Hp..........................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotokopi KTP;
b. Surat Keterangan Tempat Tinggal Bagi Pemohon yang Alamatnya Berbeda dengan KTP;
c. Fotokopi STR untuk kewenangan internsip yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) atau tanda terima pengurusan STR dari KKI;
d. Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
e. Surat keterangan dari Komite Internsip Dokter Indonesia;
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi;
g. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik; dan
h. Pas foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 1 (satu) lembar;

Demikianlah atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Jambi, 22 Februari 2032

Pemohon

Materai
Rp. 6000

Fenny Dezzania Yuniherti